玉林升降机坠落致6人死亡!项目负责人/安全员等7人被追刑责!10人被处罚!调查报告公布

2021/02/18来源:玉林市应急管理局
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摘要

血的教训

2021年2月8日,玉林市应急管理局公布了《玉林市玉林XX园凤凰城五期“5•16” 建筑施工较大事故调查报告》。
事故回顾

2020年5月16日19时50分左右,玉林市二环北路的玉林XX园凤凰城五期Al标1#、2#、5#楼工程在建工地发生1起施工升降机坠落事故造成现场施工人员6人死亡

事故现场视频照片↓

玉林升降机坠落致6人死亡!项目负责人/安全员等7人被追刑责!10人被处罚!调查报告公布

玉林升降机坠落致6人死亡!项目负责人/安全员等7人被追刑责!10人被处罚!调查报告公布

根据调查报告显示:

 

事故原因

直接原因:

事故施工升降机导轨架顶部往下第5节标准节与第6节标准节连接位置左侧2根高强度螺栓缺失、未安装有效的上限位装置及上极限装置,施工单位将未经验收合格的施工升降机投入使用、施工升降机司机周某明违规操作,是造成事故的直接原因。

间接原因:

施工升降机租赁安拆单位施工现场管理缺失,未按规定配备足够安拆人员;没有落实专业技术人员现场监督;操作员工没有获得施工升降机特种作业操作资格证等。

施工单位管理混乱,在原项目经理辞职后,未按规定及时任命项目负责人及向相关监管部门报备;未按规定配备足够的专职安全生产管理员等。

追责

(一)建议免予追责人员(1人)

周建明,广西北流航博建筑机械租赁有限公司施工升降机司机,违规操作施工升降机,驾驶施工升降机右吊笼底部越过最高一道附墙(最高层门32层在最高附墙下),违反了《吊笼有垂直导向的人货两用施工升降机》第五章第10项、《施工升降机安全使用规程》第十一章第三项,对事故的发生负直接责任。鉴于其本人在事故中死亡,建议免于追究其责任

(二)建议追究刑事责任人员(7人)

1.顾章保,广西北流航博建筑机械租赁有限公司的法定代表人、总经理,对事故的发生负主要领导责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2.陈桐永,广西北流航博建筑机械租赁有限公司施工升降机顶升加节操作工人,对事故的发生负直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。

3.林玉海,广西北流航博建筑机械租赁有限公司员工,未取得相应的操作资质而参与施工升降机顶升加节操作,未能及时发现并消除事故施工升降机导轨架顶部的第5节、第6节标准节连接安装存在的安全事故隐患;对事故的发生负直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。

4.姚君宝,广西北流航博建筑机械租赁有限公司专职安全管理员,对事故的发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。

5.肖秋明,广东龙越建筑工程有限公司玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程项目负责人,对事故的发生负主要领导责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法部门依法追究其刑事责任。

6.张小龙,广东龙越建筑工程有限公司项目专职设备管理人员,对事故的发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法部门依法追究其刑事责任。

7.吴俊霖,广东龙越建筑工程有限公司专职安全生产管理员(5月14日顶升加节安装现场的专职安全生产管理员),对事故的发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法部门依法追究其刑事责任。

(三)建议给予行政处罚人员(10人)

1.陈进生,广西北流航博建筑机械租赁有限公司技术负责人,没有履行危险性较大的分部分项工程现场监督职责,对事故施工升降机顶升加节进行定期巡查。对事故的发生负有责任。建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

2.杨冲,广东龙越建筑工程有限公司项目生产经理,未履行岗位职责(违反其公司规章制度:危险作业安全管理规范;违反《玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程施工组织设计方案》第八章:施工安全措施)。对事故的发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

3.黄志远,广东龙越建筑工程有限公司项目技术负责人,未履行岗位职责(违反公司规章制度:危险作业安全管理规范;违反《玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程施工组织设计方案》第八章:施工安全措施),未按规定严格审查顶升加节施工方案,未按规定出具验收记录。对事故的发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

4.王灿,广东龙越建筑工程有限公司广西公司总经理,作为广东龙越建筑工程有限公司广西公司的负责人,对玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程项目部安全生产管理工作存在的安全事故隐患没有及时督促整改予以消除,对该事故的发生负有一定责任,建议由应急管理部门依法对其进行处理。

5.曾路高,广西至佳建设工程咨询有限公司项目监理见证员,未严格履行岗位职责。对事故发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

6.蒋志成,广西至佳建设工程咨询有限公司项目安全监理,未严格履行岗位职责。对事故发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

7.杜理政,广西至佳建设工程咨询有限公司项目总监理,未严格履行岗位职责。对事故发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

8.宁辉,广西至佳建设工程咨询有限公司法定代表人、总经理,未能及时督促玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程监理项目部在该项目监理过程中发现的安全隐患对施工方严格监督落实整改,对该项目施工建设中暴露的安全隐患问题虽以文件和会议形式在施工方、业主方、监理方等几方安全例会中进行通报,但未能及时向主管部门汇报,对隐患整改治理的督促不够坚决彻底。对该事故的发生负有一定责任,建议由玉林市应急管理部门依法对其进行处理。

9.王涛,玉林市盛享XX园房地产开发有限公司项目总经理,是该项目安全生产管理的第一责任人,对玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程项目安全生产管理工作存在的生产安全事故隐患没有及时督促整改予以消除,对广东龙越建筑工程有限公司申请变更项目经理的事项没有及时组织协调办理,对该事故的发生负有一定责任,建议由玉林市应急管理部门依法对其进行处理。

10.梁峻诚,玉林市盛享XX园房地产开发有限公司项目安全主管,对项目建设未定期进行安全检查;对监理公司在日常监督中提出的安全隐患没能及时去协调整改予以消除;没能对广东龙越建筑工程有限公司、广西至佳建设工程咨询有限公司存在的问题及时督促跟踪落实整改。建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

(四)建议给予党纪、政务处分人员

对于在事故调查过程中发现的监管部门和公职人员履职方面的问题以及对相关责任人的责任追究,由玉林市纪委监委机关严格依纪依法予以追究。

其他追责

对于在事故调查过程中发现的监管部门和公职人员履职方面的问题以及对相关责任人的责任追究,由玉林市纪委监委机关严格依纪依法予以追究。

4家责任单位,建议由玉林市应急管理部门和建设行政主管部门分别依法对其进行处理。

附原文

玉林升降机坠落致6人死亡!项目负责人/安全员等7人被追刑责!10人被处罚!调查报告公布

玉林市玉林XX园凤凰城五期“5•16” 建筑施工较大事故调查报告

2020年5月16日19时50分左右,玉林市二环北路的玉林XX园凤凰城五期Al标1#、2#、5#楼工程在建工地发生1起施工升降机坠落事故,造成现场施工人员6人死亡

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规的规定,经玉林市人民政府批准,成立了玉林市玉林XX园凤凰城五期“5·16”建筑施工事故调查组(以下简称事故调查组),依法依规开展事故调查工作。事故调查组由市政府常务副市长丘德奎担任组长,副市长邹宇鹏担任副组长,成员由市政府办公室和市应急管理局、纪委监委机关、公安局、住建局、市场监管局、总工会、人力资源社会保障局等部门有关人员组成,全面负责事故调查工作。事故调查组下设技术(应急评估)组、管理组和综合组,并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、检测鉴定、调查取证和专家论证,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,初步认定事故性质和责任,提出对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下:

一、事故相关单位的基本情况

(一)建设单位:玉林市盛享XX园房地产开发有限公司

1.工商营业执照:该公司成立于2017年9月11日;公司法定代表人谢伟洲;公司地址:玉林市玉州区二环北路165号XX园164幢22号;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:91450900MA5MRJWQ18;注册资本:贰仟万元整;经营范围:房地产开发与经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

2.房地产开发资质:该公司于2017年11月29日获得暂定资质证书,证书编号:4508L0299;证书有效期为2020年11月16日止。可承揽建筑面积为10万平方米以下的房地产开发建设项目。

(二)施工单位:广东龙越建筑工程有限公司

1.工商营业执照:该公司成立于2011年4月14日,公司法定代表人杨宝坚;公司地址:佛山市顺德区北滘镇工业大道18号二楼;公司类型:有限责任公司(法人独资);统一社会信用代码:914401015721876084;注册资本:拾亿元整;经营范围:房屋建筑工程施工,室内体育场、娱乐设施工程服务;室外体育设施工程施工;建筑钢结构、预制构件工程安装服务;市政公用工程施工;室内装饰、设计;建筑工程后期装饰、装修和清理;土石方工程服务;建筑物电力系统安装;建筑物自来水系统安装服务;建筑物排水系统安装服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

2.建筑业企业资质:该公司获得由广东省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》,证书编号:D244016136;资质有效期:2017年11月17日至2021年1月5日;证书核定企业资质类别及等级为:建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级。中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》,证书编号:D144140148;资质有效期:2020年4月23日至2025年4月23日;证书核定企业资质类别及等级为:建筑工程施工总承包壹级。

3.安全生产许可:该公司获得由广东省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》,证书编号:(粤)JZ安许证字[2019]050039延;资质有效期:2019年1月11日至2022年1月11日;许可范围:建筑施工。

4.建筑工程施工许可证书:该公司于2019年7月26日获得由玉林市住房和城乡建设局核发的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》,证书编号:450901201907260101;建设单位:玉林市盛享XX园房地产开发有限公司;工程名称:玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程;建设地址:玉林市二环北路北侧、XX园西侧;建设规模:63548.30㎡;合同价格:9053.17万元;设计单位:广东博意建筑设计院有限公司;勘察单位:广西华蓝岩土工程有限公司;施工单位:广东龙越建筑工程有限公司;监理单位:广西至佳建设工程咨询有限公司;工期共400天。

(三)监理单位:广西至佳建设工程咨询有限公司

1.工商营业执照:该公司成立于2001年1月9日,公司法定代表人宁辉;公司地址:玉林市百利街15号;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:914509007188487802;注册资本:叁佰万元整;经营范围:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级;可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务;人防工程监理丙级;工程招标代理机构暂定级(可承担工程总投资6000万人民币以下的工程招标代理业务);工程造价咨询甲级;政府采购代理机构乙级;工程咨询丙级。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

2.工程监理资质:该公司获得由住房和城乡建设部核发的《工程监理资质证书》,证书编号:E1450000104-4/1;资质有效期:2009年12月4日至2024年11月5日;证书核定企业资质等级为:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

(四)施工升降机租赁安拆单位:广西北流航博建筑机械租赁有限公司

1.工商营业执照:该公司成立于2016年1月12日,公司法定代表人顾章保;公司地址:北流市城西二路公园1号5号楼20号车库;公司类型:有限责任公司(自然人独资);统一社会信用代码:91450981MA5KAR862T(1-1);注册资本:壹仟万元整;经营范围:建筑机械设备租赁、仓储、翻新与维护,建筑起重设备安装工程专业承包,普通货物运输服务,模板脚手架专业承包,钢结构工程专业承包,吊车租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

2.建筑业企业资质:该公司获得由玉林市住房和城乡规划建设委员会核发的《建筑业企业资质证书》,证书编号:D345054034;资质有效期:2018年6月15日至2023年6月15日;证书核定企业资质类别及等级为:起重设备安装工程专业承包叁级。

3.安全生产许可:该公司获得由广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证书》,证书编号:桂JZ安许证字﹝2018﹞000554(4--1);资质有效期:2018年7月20日至2021年7月20日;许可范围:建筑施工。

二、玉林市玉林XX园凤凰城五期工程项目合同签订情况

(一)施工合同签订情况

2019年6月27日,玉林市盛享XX园房地产开发有限公司与广东龙越建筑工程有限公司签订《建设工程施工合同》,编号:GF-2013-0201;合同约定:工程名称为玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程;工程地点:玉林市二环北路169号。工程总日历天数为400天,签约合同价为9053.17万元;资金来源为自筹。

(二)监理合同签订情况

  2017年11月10日,玉林市盛享XX园房地产开发有限公司与监理人广西至佳建设工程咨询有限公司签订《建设工程监理合同》,编号:GF-2012-0202号;合同约定:监理工程名称为玉林XX园·凤凰城五期建设工程;工程地点:玉林市二环北路165号;工程规模:总建筑面积为26.24万平方米;工期39个月。

(三)施工升降机租赁、安装、顶升、拆卸合同签订情况

2019 年10月10日,广东龙越建筑工程有限公司与广西北流航博建筑机械租赁有限公司签订《施工升降机租赁合同》,合同约定施工升降机型号:SC200/200,出厂编号:CHZK2019100012,使用工地名称:玉林市XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程,使用工地地址:玉林市二环北路北侧、XX园西南侧,租赁期限:按实际使用时间计算。

2019年10月21日,广东龙越建筑工程有限公司与广西北流航博建筑机械租赁有限公司签订《起重机安装安全责任合同》,合同约定起重机械名称:施工升降机,规格型号:SC200/200,出厂编号:CHZK2019100012,使用工地名称:玉林市XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程,使用工地地址:玉林市二环北路北侧、XX园西南侧,有效期限:施工升降机进场安装开始至施工升降机初次安装检测合格完毕止。

2019年10月21日,广东龙越建筑工程有限公司与广西北流航博建筑机械租赁有限公司签订《施工升降机安装、顶升、拆卸合同》,合同约定现场安装施工升降机1台,安装费用伍仟八佰元整,工程名称:玉林市XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程,安装地址:玉林市二环北路北侧、XX园西南侧,规格型号:SC200/200,出厂编号:CHZK2019100012,有效期限:从开始安装到初装高度至最终高度,调试验收合同书面移交使用后结束。

三、事故现场设备的基本情况

(一)现场设备的整体情况

现场设备资料显示,发生事故的起重设备名称:施工升降机;规格型号:SC200/200;制造单位:广西长航重工科技有限公司;出厂编号:CHZK2019100012;出厂日期:2019年10月25日;现场安装高度:106.5m(71节);租赁(产权)单位:广西北流航博建筑机械租赁有限公司;使用登记表登记签署时间:2019年12月9日;安装单位:广西北流航博建筑机械租赁有限公司;使用单位:广东龙越建筑工程有限公司;监理单位:广西至佳建设工程咨询有限公司。

(二)设备主要技术参数

该施工升降机的规格型号:SC200/200;额定载重量:2/2t;额定速度:36m/min;防坠安全器编号:B908052/908048;最大安装高度:150m;现场实际安装高度:106.5m。

(三)设备安装、检验和使用登记情况

第三方检验机构验收检验日期:2019年11月2日;检验单位:广西壮族自治区建筑工程质量检测中心;检验报告编号:01001AEN18-19B1828;检验时安装高度:31.5m,检验结论:合格。广西建筑起重机械使用登记表中登记部门签署时间:2019年12月9日。

(四)设备维修、保养、使用及管理情况

该施工升降机由广西北流航博建筑机械租赁有限公司负责安装、检测、使用备案和维修保养工作,并提供操作工的有效操作证的操作人员,负责对操作人员进行安全技术交底。广西北流航博建筑机械租赁有限公司开展了检查保养工作,并留存有记录。

四、事故发生经过和现场应急救援情况

(一)事故发生经过

2020年5月16日19 时40分左右,施工升降机司机周建明驾驶施工升降机,搭载塔吊指挥覃振江、混凝土工人杨昌胜、混凝土工人杨昌鼎、混凝土工人杨胜流、混凝土工人罗大飞共6人,准备到A1标段1#、2#、5#楼项目的5#楼楼顶进行浇筑造型混凝土。原计划是搭乘施工升降机到32层(该楼地面以上32层),然后再通过到楼顶的楼递通道走上到楼顶层面。19 时50分,施工升降机笼体底部上升到5#楼33层楼面(最高附墙以上,按照技术标准,施工升降机驾驶员应该在第32层层站时制动升降机停靠),施工升降机笼体发生侧翻,最终坠落到地面造成事故(连带32层1个附墙,最上面5个标准节等),事故造成搭乘施工升降机的6人中的3人当场死亡,另外3人重伤经送医后,于20时30分抢救无效死亡。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,施工方广东龙越建筑工程有限公司分别向玉州区公安派出所、消防、医院、应急、住建等部门报案,请求派人救援。相关单位接到报案后,迅速派出警员和消防救援队伍以及医院急救中心的医务人员赶赴事故现场开展施救,全力抢救伤员。经现场救援人员的全力施救,现场发现救援出来的3人已无生命体征,3人重伤经送医院后,于20时30分抢救无效死亡。

接到事故报告后,各级领导高度重视,自治区党委、政府领导和玉林市委、市政府主要领导分别作出批示,一致要求要全力做好救援处置工作,迅速组织力量全力抢救伤者,妥善处理后事,认真查明原因,严肃追责问责,并举一反三,排查消除安全隐患,坚决防范类似事故再次发生。玉林市第一时间成立了以市长为组长的玉林XX园凤凰城五期“5·16”建筑施工事故处置工作领导小组,下设7个工作小组,全力做好救治伤者、现场维护秩序、善后处置和事故调查等工作。玉林市政府副市长、公安局局长罗棋权和市政府副市长、玉州区委书记邹宇鹏第一时间组织市公安、消防、应急、住建、市场监管、卫生健康等部门和玉州区政府的领导干部到现场指挥救援,开展事故处置工作。

五、事故人员伤亡及直接经济损失情况

(一)事故造成6人死亡

1.混凝土工人杨昌胜,男,1984年7月11日出生,广西凌云县加尤镇百陇村牛场屯5号人,公民身份证号:45……12;

2.施工升降机司机周建明,女,1983年11月3日出生,广西玉林市玉州区名山街道名山社区罗屯151号人,公民身份证号:45……65;

3.混凝土工人杨昌鼎,男,1992年8月8日出生,广西凌云县加尤镇百陇村牛场屯5-1号,公民身份证号:45……19;

4.混凝土工人杨胜流,男,1996年11月20日出生,广西凌云县加尤镇上岩村马家湾屯21号,公民身份证号:45……76;

5.混凝土工人罗大飞,男,1977年6月14日出生,广西凌云县加尤镇百陇村碑坳屯54号人,公民身份证号:45……11;

6.塔吊指挥覃振江,男,1977年10月9日出生,广西玉林市玉州区名山街道腾阳村腾蛟山118号人,公民身份证号:45……1X。

(二)直接经济损失

该事故直接经济损失约为873万元。

六、事故善后处理和应急救援评估情况

(一)事故善后处理情况

我市相关部门妥善做好事故善后处理工作,积极做好死者家 属安抚工作,开展死者家属慰问关怀工作。相关企业和死者家属已签订赔偿协议,经家属同意,死者遗体已经全部火化。事故相关赔偿工作已完成。

(二)事故应急救援评估情况

事故发生后,属地政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估,事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效,没有造成次生事故,事故应急处置较好。

七、事故现场勘查情况

为客观、真实还原事故发生情况,事故调查组组织专家和技术人员对事故现场进行仔细勘查,对事故施工升降机进行专项调查和技术分析。

主要针对导致施工升降机右笼坠落的原因(施工升降机最高一道附着装置连接的导轨架标准节与其下一节标准节连接位置左侧2根高强度螺栓缺失)进行现场勘查,对施工升降机的机械部分进行查验和分析。

(一)事故现场及损坏的设备,见图一、图二、图三。

玉林升降机坠落致6人死亡!项目负责人/安全员等7人被追刑责!10人被处罚!调查报告公布

图一:事故现场(地下室顶板位于5#楼东南侧)

玉林升降机坠落致6人死亡!项目负责人/安全员等7人被追刑责!10人被处罚!调查报告公布

图二  顶部第6节标准节

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图三  顶部第5节标准节

(二)现场勘查

1.标准节查验

施工升降机最高一道附着装置连接的导轨架标准节与其下一节标准节连接位置左侧2根高强度螺栓缺失,见图四、图五、图六、图七。

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图四 导轨架顶部第6节左前部螺栓孔

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图五 导轨架顶部第6节左后部螺栓孔玉林升降机坠落致6人死亡!项目负责人/安全员等7人被追刑责!10人被处罚!调查报告公布

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图六  导轨架顶部第6节右前部螺栓孔

玉林升降机坠落致6人死亡!项目负责人/安全员等7人被追刑责!10人被处罚!调查报告公布

图七 导轨架顶部第6节右后部螺栓孔

2.相关机械部分查验

导轨架顶部第6节标准节左侧2个螺栓孔完好(如图四、图五所示)未变形,右侧2个螺栓孔在施工升降机右笼坠落时被右侧连接高强度螺栓拉拔脱孔,右侧2个螺栓孔塑性变形严重(如图六、图七所示)。

导轨架顶部第5节标准节左侧2个螺栓孔完好,右侧2根螺栓仍连接在螺栓孔上(如图三所示)。

3.事故现场监控视频查验

事故调查组调取了紧邻事发项目楼体7#楼塔吊转运准备顶升加节的6节标准节(整体连接)监控视频,经玉林市公安局玉州分局技术部门查验,视频影像模糊,无法看清6节标准节的高强度螺栓连接状况。

(三)公安刑侦部门现场勘验与技术分析

经广西公安厅刑侦总队技术工作组的现场勘验发现,标准节断裂处西面2个位置是安装过螺栓的;标准节断裂处上下两端4根圆杆上均附有大量湿润的黑色油污,标准节扶手及其配件、脚手架等处均未见攀爬痕迹;标准节上的螺栓安装方式不统一;综上所述,可以判断出西面的2根螺栓是在安装好之后脱落的。另外,根据公安机关对项目总包公司、设备租赁公司、工程监理公司、工程保安部门以及死者亲属等35名相关人员进行调查,均没有发现有突出的矛盾、纠纷、冲突,结合公安厅技术工作组的现场勘查意见,此事故排除人为破坏因素。

(四)顶升加节过程

5月14日早上,广西北流航博建筑机械租赁有限公司安全员姚君宝,安拆工人陈桐永、林玉海入场对事故施工升降机进行顶升加节、附墙架作业(顶升加节6个标准节、加装1道附墙架)。

首先陈桐永从7号楼利用塔吊吊运已安装在一起的6节标准节到5号楼作为顶升加节所用。8点40分左右,广东龙越建筑工程有限公司、广西北流航博建筑机械租赁有限公司、广西至佳建设工程咨询有限公司相关人员进行顶升加节技术交底,并检查安拆工人的特种作业证,对6节标准节进行了检查(是否松动、缺失、变形、生锈),然后由陈桐永、林玉海进行顶升加节、附墙架安装作业(扳手:虎啸牌P1B-DV-24C,牧田牌TW1000、普通梅花扳)

安装后,广西北流航博建筑机械租赁有限公司未按规定进行自检,广东龙越建筑工程有限公司将未验收合格的施工升降机投入使用。

八、事故发生的原因分析及性质

(一)直接原因

事故施工升降机导轨架顶部往下第5节标准节与第6节标准节连接位置左侧2根高强度螺栓缺失、未安装有效的上限位装置及上极限装置,广东龙越建筑工程有限公司将未经验收合格的施工升降机投入使用、施工升降机司机周建明违规操作,是造成事故的直接原因。

(二)间接原因

1.广西北流航博建筑机械租赁有限公司(施工升降机租赁安拆单位)。施工现场管理缺失,无施工升降机顶升加节施工专项方案;未按规定配备足够安拆人员;没有落实专业技术人员现场监督;未按规定配备满足安拆工艺的力矩扳手确保安全生产条件;违反规定,组织没有获得施工升降机特种作业操作资格证的员工林玉海进行施工升降机的顶升加节操作;未按规定落实安全生产教育和培训,导致陈桐永、林玉海、姚君宝等3名员工未具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全操作规程、未掌握安拆岗位的安全操作技能参与施工升降机顶升加节操作。

2.广东龙越建筑工程有限公司(施工单位)。作为项目工程的承建单位,管理混乱,在原项目经理潘永兵辞职后,未按规定及时任命项目负责人及向相关监管部门报备未按规定配备足够的专职安全生产管理员;未督促落实专职设备管理人员张小龙、专职安全生产管理员吴俊霖按规定对施工升降机顶升加节进行现场监督检查;未按规定组织安拆、监理等有关单位对施工升降机顶升加节操作后进行验收及出具验收记录,就违规投入使用。

3.广西至佳建设工程咨询有限公司(监理单位)。对建设项目安全生产的监理主体责任不落实,施工现场管理不到位。对广西北流航博建筑机械租赁有限公司执行施工升降机顶升加节施工未严格监督检查,项目监理部未按规定严格把关施工升降机验收手续,未把施工升降机顶升加节中发现的安全事故隐患按规定及时汇报行业主管部门。

4.玉林市盛享XX园房地产开发有限公司(建设单位即发包方)。安全生产主体责任不落实,未对广东龙越建筑工程有限公司、广西至佳建设工程咨询有限公司的安全生产工作进行统一协调管理,未定期进行安全检查,对广东龙越建筑工程有限公司申请变更项目经理的事项没有及时办理,对监理单位报告的安全事故隐患没有及时处理;未对广东龙越建筑工程有限公司、广西至佳建设工程咨询有限公司存在的问题及时进行纠正。

5.玉林市建设工程质量安全管理站(监管单位)。玉林市建设工程质量安全管理站作为全市建设工程安全生产监督管理部门,对辖区内建筑工程和建筑起重机械设备日常安全生产监督不到位,履行建筑工程安全生产职责不认真,监督检查工作存在形式主义,未发现广西北流航博建筑机械租赁有限公司对施工现场管理不到位,职工安全生产教育和培训不符合规定等问题,没能发现广东龙越建筑工程有限公司未及时配备项目经理。

6.玉林市住房和城乡建设局(主管部门)。玉林市住房和城乡建设局作为全市建筑工程安全生产监督管理行业主管部门,对全市建筑工程安全隐患排查、安全生产检查工作组织领导不力,监督检查不到位;对涉事企业安全生产隐患排查不彻底等问题监督管理缺失。

九、事故性质

事故调查组认定,玉林市玉林XX园凤凰城五期“5·16”建筑施工事故是一起较大生产安全责任事故。

十、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

(一)建议免予追责人员(1人)

周建明,广西北流航博建筑机械租赁有限公司施工升降机司机,违规操作施工升降机,驾驶施工升降机右吊笼底部越过最高一道附墙(最高层门32层在最高附墙下),违反了《吊笼有垂直导向的人货两用施工升降机》第五章第10项、《施工升降机安全使用规程》第十一章第三项,对事故的发生负直接责任。鉴于其本人在事故中死亡,建议免于追究其责任。

(二)建议追究刑事责任人员(7人)

1.顾章保,广西北流航博建筑机械租赁有限公司的法定代表人、总经理,未按规定督促落实安拆人员岗位职责;没有保证其单位安全生产投入的有效实施;没有按规定有效的落实航博公司的安全生产教育和培训;没有及时督促、检查在事故施工升降机顶升加节中存在的安全事故隐患并及时消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、三、四、五项的规定。对事故的发生负主要领导责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任

2.陈桐永,广西北流航博建筑机械租赁有限公司施工升降机顶升加节操作工人,未按施工升降机安装工艺规定要求进行顶升加节操作,违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条第一款规定的要求;在安装作业完成后未按规定进行自检、调试、试运转,未按规定出具自检合格证明,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十四条的规定;未能及时发现并消除事故施工升降机导轨架顶部的第5节、第6节标准节连接安装存在的安全事故隐患。对事故的发生负直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任

3.林玉海,广西北流航博建筑机械租赁有限公司员工,未取得相应的操作资质而参与施工升降机顶升加节操作,违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十五条的规定;未按施工升降机安装工艺规定要求进行顶升加节操作,违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条第一款规定的要求;安装作业完成后未按规定进行自检、调试、试运转,未按规定出具自检合格记录,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十四条的规定。未能及时发现并消除事故施工升降机导轨架顶部的第5节、第6节标准节连接安装存在的安全事故隐患;对事故的发生负直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任

4.姚君宝,广西北流航博建筑机械租赁有限公司专职安全管理员,对陈桐永、林玉海在顶升加节的违规操作(林玉海未持证上岗、未按安装工艺操作顶升加节)没有加以制止和组织整改,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条第二款的规定;安装作业完成后未按规定组织自检、调试、试运转,未按规定出具自检合格记录,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十四条的规定;未及时发现并消除事故施工升降机导轨架顶部的第5节、第6节标准节连接安装存在的安全事故隐患。对事故的发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任

5.肖秋明,广东龙越建筑工程有限公司玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程项目负责人,未按规定履行职责;未履行督促落实设备管理人员张小龙、专职安全生产管理员吴俊霖按规定对施工升降机顶升加节进行现场监督检查的职责;施工升降机未验收合格就投入使用,违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第一、二款、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款的规定。对事故的发生负主要领导责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法部门依法追究其刑事责任

6.张小龙,广东龙越建筑工程有限公司项目专职设备管理人员,未按《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条第五项规定的要求对施工升降机顶升加节进行现场严格监督检查,未制止安拆方的违规操作行为;未按《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款规定的要求出具验收记录并违规投入使用。对事故的发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法部门依法追究其刑事责任

7.吴俊霖,广东龙越建筑工程有限公司专职安全生产管理员(5月14日顶升加节安装现场的专职安全生产管理员),未按规定对施工升降机顶升加节进行现场监督检查职责,未制止安拆方的违规操作行为,违反《建筑工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定;施工升降机未经组织验收合格即违规投入使用,违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款规定的要求。对事故的发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法部门依法追究其刑事责任

(三)建议给予行政处罚人员(10人)

1.陈进生,广西北流航博建筑机械租赁有限公司技术负责人,没有履行危险性较大的分部分项工程现场监督职责,对事故施工升降机顶升加节进行定期巡查,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条第二款的规定;未能及时发现并消除顶升加节存在的安全事故隐患,未按规定出具自检合格记录,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十四条的规定。对事故的发生负有责任。建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

2.杨冲,广东龙越建筑工程有限公司项目生产经理,未履行岗位职责(违反其公司规章制度:危险作业安全管理规范;违反《玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程施工组织设计方案》第八章:施工安全措施)。未对施工升降机顶升加节进行安全技术交底并督促检查安全工作落实,违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款规定,将未经验收合格的施工升降机投入使用。对事故的发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

3.黄志远,广东龙越建筑工程有限公司项目技术负责人,未履行岗位职责(违反公司规章制度:危险作业安全管理规范;违反《玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程施工组织设计方案》第八章:施工安全措施),未按规定严格审查顶升加节施工方案;违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款规定的要求,对验收工作把关不严,对现场工作缺乏检查、流于形式,未按规定出具验收记录。对事故的发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

4.王灿,广东龙越建筑工程有限公司广西公司总经理,作为广东龙越建筑工程有限公司广西公司的负责人,对玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程项目部安全生产管理工作存在的安全事故隐患没有及时督促整改予以消除,对该事故的发生负有一定责任,建议由应急管理部门依法对其进行处理。

5.曾路高,广西至佳建设工程咨询有限公司项目监理见证员,未严格履行岗位职责,未按《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的要求对施工升降机顶升加节进行严格监督检查,对安拆工人未持证上岗违规操作没有马上制止;未按《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款规定的要求,出具验收旁站记录。对事故发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

6.蒋志成,广西至佳建设工程咨询有限公司项目安全监理,未严格履行岗位职责,未按《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的要求对施工升降机顶升加节进行严格监督检查,对安拆工人未持证上岗违规操作没有马上制止;未按《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款规定的要求出具验收旁站记录。对事故发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

7.杜理政,广西至佳建设工程咨询有限公司项目总监理,未严格履行岗位职责,未督促相关监理人员落实各自岗位职责,对施工升降机顶升加节验收把关不严,未按《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款规定的要求出具验收记录。对事故发生负有次要责任,建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

8.宁辉,广西至佳建设工程咨询有限公司法定代表人、总经理,未能及时督促玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程监理项目部在该项目监理过程中发现的安全隐患对施工方严格监督落实整改,对该项目施工建设中暴露的安全隐患问题虽以文件和会议形式在施工方、业主方、监理方等几方安全例会中进行通报,但未能及时向主管部门汇报,对隐患整改治理的督促不够坚决彻底。对该事故的发生负有一定责任,建议由玉林市应急管理部门依法对其进行处理。

9.王涛,玉林市盛享XX园房地产开发有限公司项目总经理,是该项目安全生产管理的第一责任人,对玉林XX园凤凰城五期A1标段1#、2#、5#楼工程项目安全生产管理工作存在的生产安全事故隐患没有及时督促整改予以消除,对广东龙越建筑工程有限公司申请变更项目经理的事项没有及时组织协调办理,对该事故的发生负有一定责任,建议由玉林市应急管理部门依法对其进行处理。

10.梁峻诚,玉林市盛享XX园房地产开发有限公司项目安全主管,对项目建设未定期进行安全检查;对监理公司在日常监督中提出的安全隐患没能及时去协调整改予以消除;没能对广东龙越建筑工程有限公司、广西至佳建设工程咨询有限公司存在的问题及时督促跟踪落实整改。建议由建设行政主管部门依法对其进行处理。

(四)建议给予党纪、政务处分人员

对于在事故调查过程中发现的监管部门和公职人员履职方面的问题以及对相关责任人的责任追究,由玉林市纪委监委机关严格依纪依法予以追究。

(五)建议行政处罚事故责任单位(4家)

1.广西北流航博建筑机械租赁有限公司。广西北流航博建筑机械租赁有限公司施工现场管理缺失。没有落实专业技术人员现场监督,未按规定确保安全生产条件,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定;未按规定配备足够的专业技术人员和安全生产管理人员,违反《广西壮族自治区建筑起重机械安全使用管理规定》第十一条第一项第2、3、4、5目的规定;未按规定落实从业人员的安全生产教育和培训;未按规定组织特种作业人员上岗作业,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十五条、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条第一款的规定;未按规定组织对事故施工升降机进行自检、调试、试运转;未按规定出具自检合格记录,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十四条的规定。对事故的发生负主要责任,建议玉林市应急管理部门及建设行政主管部门分别依法对其进行处理,并将该公司纳入安全生产联合惩戒管理

2.广东龙越建筑工程有限公司。广东龙越建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实,安全管理混乱。未按规定及时配备项目负责人,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定;未按规定配备足够的专职安全生产管理员,违反《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十三条第一项第3目的规定;未按规定督促落实专职设备管理人员、专职安全生产管理人员对事故施工升降机顶升加节进行现场监督检查,违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款第七项、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条第五项的规定;未按规定组织安拆、监理等有关单位对施工升降机顶升加节操作后进行验收,未按规定出具验收合格记录,将未经验收合格的施工升降机投入使用,违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款的规定。对事故的发生负主要责任,建议玉林市应急管理部门及建设行政主管部门分别依法对其进行处理,并将该公司纳入安全生产联合惩戒管理

3.广西至佳建设工程咨询有限公司。广西至佳建设工程咨询有限公司施工现场管理不到位。对航博公司执行施工升降机顶升加节施工未严格监督,对施工升降机顶升加节存在的安全事故隐患未按规定及时汇报行业主管部门,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条第四、六项、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定;项目监理部未按规定严格把关施工升降机验收手续,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款的规定。对事故的发生负有责任,建议由玉林市应急管理部门和建设行政主管部门分别依法对其进行处理

4.玉林市盛享XX园房地产开发有限公司。玉林市盛享XX园房地产开发有限公司作为建设单位即发包方,安全生产责任不落实,未对广东龙越建筑工程有限公司、广西至佳建设工程咨询有限公司的安全生产工作进行统一协调管理,未定期进行安全检查,对广东龙越建筑工程有限公司申请变更项目经理的事项没有及时办理,未对广东龙越建筑工程有限公司、广西至佳建设工程咨询有限公司存在的问题及时进行纠正,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定;对监理单位报告的安全事故隐患没有及时处理,违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十三条第二款的规定。对事故的发生负有责任,建议由玉林市应急管理部门和建设行政主管部门分别对其进行处理

(六)相关建议

1.玉林市建设工程质量安全管理站

玉林市建设工程质量安全管理站(以下简称市质安站)作为全市建设工程安全生产监督管理部门,对辖区内建筑工程和建筑起重机械设备日常安全生产监督不到位,履行建筑工程安全生产职责不认真,监督检查工作存在形式主义,未发现广西北流航博建筑机械租赁有限公司对施工现场管理不到位,职工安全生产教育和培训不符合规定等问题,未能发现广东龙越建筑工程有限公司未及时配备项目经理。建议责令市质安站向玉林市住房和城乡建设局作出深刻书面检查;由玉林市住房和城乡建设局主要负责人对市质安站班子进行谈话提醒;取消市质安站2020年度单位的评优评先资格;对市质安站关于履行建筑工程安全生产职责不认真,监督检查工作存在形式主义等问题现象,在全市住建系统进行通报,要求全市建筑工程安全生产监管机构汲取教训、举一反三、引以为戒;建议有关部门将建设工程质量安全管理站2020年度的绩效考评结果降一个等次。

2.玉林市住房和城乡建设局

玉林市住房和城乡建设局作为全市建筑工程安全生产监督管理行业主管部门,对全市建筑工程安全隐患排查、安全生产检查工作组织领导不力,监督检查不到位;对涉事企业安全生产隐患排查不彻底等问题监督管理缺失。建议责令玉林市住房和城乡建设局向玉林市委、市人民政府作出深刻书面检查;由玉林市人民政府分管安全生产工作的领导对玉林市住房和城乡建设局班子进行谈话提醒。

十一、事故防范和整改措施建议

(一)要严格落实建设单位安全生产主体责任

建设单位要加强对施工单位、监理单位的安全生产管理。严格督促检查施工单位现场负责人、专职安全管理人员和监理单位相关人员资格情况,确保具备有资格条件的人员进场施工。要切实加强施工现场安全管理,加强对施工单位、监理单位的安全生产工作协调、管理,定期进行安全检查,发现存在问题和安全隐患要及时督促整改,确保安全施工。不得在安全条件不允许和隐患排查治理不到位的情况下,盲目压缩建设工期

(二)要严格落实总承包单位施工现场安全生产责任

各施工单位要按规定配备相应的施工现场安全管理人员,将安全生产责任层层落实到具体岗位、具体人员;对安装单位编制的建筑起重机械等专项施工方案的有效性、适用性进行严格审核;专项施工方案实施前,要按要求和安装单位配合完成方案交底和安全技术交底工作;施工升降机首次安装、后续顶升加节附着作业实施中,施工总承包单位项目部要对施工作业人员进行审核登记,项目负责人要在施工现场履职,项目专职安全生产管理人员要对专项施工方案实施情况进行现场监督;建筑起重机械顶升加节、附着作业后,要组织出租、安拆、监理等有关单位进行验收,验收合格后方能投入使用;使用单位要自安装验收合格之日起30日内将建筑起重机械安装管理制度、特种作业人员名单,向建设主管部门办理使用登记;要强化施工升降机使用管理,建筑起重机械司机必须具有特种作业资格操作证,作业前要对司机进行安全技术交底后方可上岗;要严格监督检查产权单位对建筑起重机械进行的检查和维护保养,确保设备安全使用。

(三)要切实落实监理单位安全监理责任

各监理单位要认真履行职责,进一步完善相关监理制度,要强化对监理人员管理考核。一是严格要求对建筑起重机械安装单位编制的专项施工方案的有效性、适用性进行审查。二是要严格审查安装单位资质证书、人员操作证等;专项施工方案实施前,按要求监督施工总承包单位和安装单位进行方案交底和安全技术交底工作;专项施工方案实施中,应当对作业进行有效的专项巡视检查。三是要参加起重机械设备的验收,并签署验收意见。

(四)要切实加强建筑起重机械安全管控

建筑起重机械安装单位安装要标准规范,按规定编制安拆专项施工方案,并由本单位技术负责人审核,保证专项施工方案内容的完整性、针对性;专项施工方案实施前,按要求组织方案交底和安全技术交底工作;专项施工方案实施中,安拆人员必须取得相应特种作业操作资格证书并持证上岗,专业技术人员、专职安全生产管理人员应当进行现场监督;安装完毕后(包括后续顶升加节、附着作业),严格按规定进行自检、调试和试运转,经检测验收合格后方可投入使用。

(五)要切实抓好安全生产教育培训

要加强员工安全教育培训,科学制定教育培训计划,有效保障安全教育培训资金投入,确保培训效果,不断提高员工的安全意识和防范能力,有效防止“三违”现象,确保建筑施工安全。

(六)要强化政府及部门监管责任落实

各级政府和行业主管部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作作出的重要指示精神,牢固树立安全生产红线意识和底线思维。深刻吸取事故教训,举一反三,坚决落实安全生产属地监管责任和行业监管职责。要认真落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制,要将安全生产同其他工作同部署、同检查、同考核,构建齐抓共管的工作格局。建设行业主管部门要按照“三个必须”的要求,严格落实行业监管责任,深入开展建筑施工领域专项整治,开展隐患大排查大整治,进一步加强对建筑起重机械等危大工程的安全监管,完善建筑起重机械安全监督管理制度,切实提高全市建筑起重机械管理水平,有效防范化解重大安全生产风险,坚决防范杜绝类似事故再次发生。

玉林市玉林XX园凤凰城五期

“5·16”建筑施工事故调查组

匿名

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