模板坍塌致5死5伤！工期压缩41%！项目经理等6人追究刑责！

项目承包人、项目施工总负责人（现场执行经理）、施工负责人（现场生产经理）、施工现场安全负责人（现场安全组长）、项目支模架搭设负责人等6人被东阳市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候审。对土建施工员、土建质监员、资料员等4人出借资格证书的行为进行公示，决定将其记入个人不良行为。

2019年1月25日下午13时13分许，位于东阳市南马镇花园村的花园家居用品市场建设工地在进行三楼屋面构架混凝土浇筑施工时突然发生坍塌，当场造成1人死亡，9人受伤。1月26日，1名受伤人员经抢救无效死亡。2月3日，又有3名受伤人员经抢救无效死亡。事故共造成5人死亡，5人受伤。

事故发生后，省、市各级领导相继作出重要批示指示。省长袁家军立即批示：“全力救治伤员，做好家属安抚工作，查明原因，做好举一反三工作”；常务副省长冯飞批示：“5人死亡，教训惨痛，务必查明原因，举一反三，避免类似事故再次发生”。金华市委书记陈龙批示：“要东阳迅速处置，减少伤亡”；尹学群市长批示：“东阳要尽全力抢救被埋人员，救助伤员，查清原因，要吸取教训，加强监管，杜绝类似事故发生”；市委副书记陈玲玲指示：“全力以赴抢救被困人员和伤者，对死者家属进行慰问，妥善处理善后事宜，并要举一反三，引以为戒，加强对在建项目的安全隐患排查，以防此类事件再次发生”；常务副市长陈晓批示：“全力抢救伤者，做好善后工作，面上全面排查排除事故隐患”。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规的规定，2月3日，市政府成立了由市应急管理局、市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会和东阳市政府组成的东阳市花园家居用品市场建设工地“1·25”较大坍塌事故调查组，并邀请市监察委派员参加。调查组聘请建筑领域专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和下一步事故防范工作建议。

一、基本情况

（一）项目概况

花园家居用品市场建设项目位于东阳市南马镇花园村，该工程为地下一层地上三层，框架结构，建筑占地面积14821平方米，总建筑面积62713平方米，其中地下室建筑面积18967平方米，地上建筑面积43746平方米。建筑高度为19.850米，室内地坪设计标高±0.000相当于黄海高程106.100米，地下室层高5.12米，一层层高5.3米，二层、三层层高5.1米。

2018年10月17日，原东阳市规划局（现东阳市自然资源和规划局）向该项目发放建设工程规划许可证；2018年10月19日，原东阳市建筑业管理局（现东阳市住房和城乡建设局）向该项目发放施工许可证。

（二）相关单位情况

1、建设单位

花园集团有限公司（以下简称花园集团公司）。住所：浙江省东阳市南马镇花园村，经营范围：建筑材料、红木、红木家具、服装、电子产品（除地面卫星接收设备、无线电发射设备及电子出版物）等（详见营业执照），法定代表人：邵某祥。

2、施工总承包单位

浙江花园建设集团有限公司（以下简称花园建设公司）。住所：浙江省东阳市南马镇花园第二工业区，经营范围：房屋建筑工程施工总承包（资质壹级）、市政公用工程、装饰装修工程、土石方工程、水电安装、道路、桥梁、园林工程施工。法定代表人：朱某平。

3、监理单位

浙江森威监理有限公司（以下简称森威监理公司），房屋建筑工程监理甲级。住所：浙江省东阳市江滨南街351号，经营范围：建设工程监理，工程招标代理，建筑工程技术咨询，工程预决算。法定代表人：楼某。

4、设计单位

浙江勤业建筑设计有限公司（以下简称勤业设计公司），建筑工程设计甲级。住所：绍兴县安昌镇大和小西庄村。法定代表人：童某佑。

（三）项目合同签订情况

2018年8月15日，花园集团公司下属东阳市花园红木家具开发有限公司与勤业设计公司签订建设工程设计合同，委托勤业设计公司承担花园家居用品市场项目工程设计。

2018年8月20日，花园集团公司和森威监理公司签订建设工程委托监理合同，监理范围和监理工作内容为施工安装阶段全过程监理，监理期限为2018年8月1日至2019年6月30日。森威监理公司派何某华为该项目总监理工程师，许某亮为土建专业监理工程师，葛某华为监理员。

2018年9月6日，楼某武以花园建设公司的名义向花园集团公司提交项目承建意向申请书。9月12日，花园集团公司总裁助理丁某华召集基建处、预决算办、花园建设公司等相关部门负责人召开会议，对楼某武提交的项目承建意向申请书进行了研究，并达成初步意见。10月3日，花园集团公司召开会议，对其中项目承建的内容进行调整，主要是对工期提出明确要求，要求该项目于2019年1月30日农历春节前完成主体封顶，4月30日前完成竣工，并制定了相应的奖罚措施。

2018年10月13日，花园集团公司和花园建设公司签订建设工程施工合同，合同约定花园集团公司将花园家居用品市场建设工程发包给花园建设公司，施工日期为2018年9月30日至2019年4月30日，合同金额为8000万元。花园集团公司派王某煌为该项目负责人。

2018年10月24日，花园建设公司与楼某武签订花园家居用品市场工程项目部经济责任制承包合同，承包方式为包工包料，合同金额为8000万元。卢某鑫以履约保证人的名义在合同中签名，并签订承诺书和担保书。楼某武承包花园家居用品市场项目后，由项目部出纳卢某华分别与丁某平、金某良签订木工架子施工承包合同（包工包料），与孙某涛签订钢筋施工承包合同，与刘某辉签订泥工施工承包合同，与卢某军签订架子工程施工承包合同。丁某平承包后将支模架搭设工程承包给李某伟。

花园家居用品市场项目使用许红某、楼某辑、叶某、张某、张某阳、蒋某龙、吴某华、许某婕等人的资格证书完成花园家居用品市场项目质量安全监督备案手续。项目部实际在岗人员为施工总负责人麻某龙（现场执行经理），施工负责人沈某良（现场生产经理），现场安全负责人陆某峰（现场安全组长）等人员。

（四）项目施工监督管理情况

花园家居用品市场建设项目自2018年10月12日办理质量安全监督备案手续到事故发生当日，东阳市建设工程质量安全监督站（以下简称东阳市质安站）监督员黄某和金某垚共对该项目实施质量安全监督检查9次，其中分别在2018年11月8日、2018年12月21日、2019年1月18日对于检查中发现的事故隐患下发了限期整改通知书。

2018年11月8日，东阳市质安站监督员黄某、金某垚对花园家居用品市场建设工地进行监督检查，发现项目经理许某霞请假未到岗，请假制度未严格执行，安全资料滞后，三级安全教育欠缺等安全隐患，向施工单位下发了整改通知书，要求11月15日前完成整改。11月15日，森威监理公司在备案项目经理和实际人员不一致问题没有整改到位的情况下回复整改完成。

2018年12月21日，黄某、金某垚对花园家居用品市场建设工地进行监督检查，发现该项目施工现场临时消防设施未设置，支模架立杆间距分布不均，外架搭设欠规范等安全隐患，向施工单位下发了整改通知书，要求12月28日前完成整改。12月28日，森威监理公司回复已按要求整改。

2019年1月18日，黄某、金某垚对花园家居用品市场建设工地进行监督检查，发现该项目悬挑架二次悬挑无方案等安全隐患，当即向监理单位和施工单位下发了监督检查整改通知单，责令悬挑架二次悬挑部位立即停止施工并进行整改，限在1月25日前整改完毕，由监理单位督促检查并将整改情况书面报告东阳市质安站。1月19日，花园建设公司总工程师张某明、直属项目部工程部副经理赵某飞、工程部科员陈某辉到该项目工地进行安全检查，要求对于检查中发现的悬挑操作架无方案、部分架子工未佩戴安全带等安全隐患马上落实整改，并向项目部下发安全隐患整改通知书，限1月24日整改完毕。1月23日，森威监理公司现场监理部针对屋面构架施工存在的安全问题，向建设单位和施工单位下发了监理通知单，要求对存在的安全隐患立即进行整改，整改复查合格后再进行下道工序。1月24日，花园建设公司总工程师张某明、现场安全负责人陆某峰、监理员葛某华等人对整改情况进行验收，由于存在扣件立杆间距过大、上下水平杆未设置、斜拉杆过少等问题，验收未获通过，森威监理公司未签发混凝土浇捣令。

二、事故发生经过

1月18日，东阳市质安站下达安全隐患整改通知后，项目部并没有停工整改。1月23日，沈某良向麻宝龙汇报1月25日将要浇筑三楼屋面构架。1月24日下午，沈某良按照项目部工作分工开展浇筑前的准备工作，电话联系东阳市花园华泰建材有限公司要求1月25日运送100方混凝土到项目部工地。同日下午，沈某良通知泥工班带班陈某明1月25日浇筑后浇带和三楼屋面构架。2019年1月25日上午8时左右，花园家居用品市场项目部泥工班带班陈某明等人按照要求开始浇筑后浇带。9时左右，陈某明等人开始浇筑三楼屋面构架，午饭后继续浇筑。13时13分左右，三楼屋面构架在浇筑混凝土施工过程中突然发生坍塌，现场10名作业人员随即坠落地面并被坍塌物掩埋。

三、应急救援和善后处置经过

事故发生后，正在事故现场的花园集团公司派驻花园家居用品市场项目负责人王某煌立即打电话向花园建设集团直属项目部经理金某军报告事故情况，并与现场人员开展抢险救援，现场人员随即拨打了110、120报警电话。金某军随即向花园建设公司副总经理蒋某成报告事故情况，蒋某成马上向花园建设公司及花园集团公司领导汇报事故情况。花园集团公司董事长邵某祥接到事故报告后立即带领相关人员赶赴现场，并迅速调集集团保安、医护人员等应急力量参与救援，同时向东阳市政府和相关部门报告。

13时17分，东阳市公安局110指挥中心接到花园家居用品市场建设工地坍塌事故报警后，立即对信息进行核实并向市委市政府报告，根据市委市政府主要领导指示，立即启动东阳市生产安全事故应急预案，110指挥中心迅速调度相关部门开展事故应急抢险救援，同时按要求迅速向金华市政府报告事故初步信息。市委宣传部、市应急管理局、市卫生健康局、市消防大队、市红十字救援队等部门单位接到事故信息后，立即组织相关人员赶赴现场参与救援处置。

金华市副市长、东阳市委书记黄某等市领导及有关部门负责同志第一时间抵达现场，成立现场指挥部并召开紧急会议，制定科学可行的应急处置方案，调集各方力量，有序组织开展应急抢险处置。成立了现场救援组、医疗救治组、宣传舆论组、事故调查组、善后处置组等五个工作组，对做好伤员搜救、救治、现场危险源处置、社会稳定及善后处理工作提出明确要求。经过连续不间断抢险救援作业，10名被困人员先后被成功救出，9名受伤人员第一时间被送往医院进行救治。当日下午16时10分事故现场救援结束。1月27日，2名死亡人员的家属与当事人达成善后调解协议，2月3日，另外3名死亡人员的家属与当事人达成善后调解协议。目前，5名受伤人员已经转入康复治疗。

本次事故应急处置工作中，金华、东阳两级党委政府高度重视，现场指挥科学有序，部门联动紧密，为救援赢得了时间，最大限度减少人员伤亡，善后处置工作及时平稳，社会平稳有序。

四、事故原因分析

（一）直接原因

支模架架体立杆横向间距为500mm，纵向间距为1200mm，支模架高度为4200mm，搭设参数没有经过设计计算，搭设构造不符合相关标准的规定，支模架高宽比为8.2，超过规定的允许值且没有采取扩大下部架体尺寸或其它有效的构造措施等，导致模板支撑体系承载力和抗倾覆能力严重不足，在混凝土浇筑荷载作用下模板支架整体失稳倾覆破坏。

（二）间接原因

1、花园集团公司在未组织专家委员会审定措施方案及相应费用的情况下，将花园家居用品市场建设项目定额工期从360天压缩至210天，压缩了41%。设置工期提前奖，引导鼓励施工单位压缩合同工期。

2、花园建设公司以经济责任制承包方式成立花园家居用品市场施工项目部，项目部主要关键岗位人员未到岗履职，特种作业人员无证上岗，模板钢管扣件支撑作业人员未取得架子工上岗证。施工项目部未认真组织编制支模架专项方案，未能辨识出屋面构架属超一定规模危险性较大分部分项工程，未按照要求编制专项方案、组织专家认证，施工技术负责人未能认真审查专项施工方案。对东阳市质安站及监理单位下达的安全隐患整改要求未认真组织整改，在未按规定完成整改情况下擅自施工。

3、森威监理公司现场监理部未按规定对施工项目部、特种作业人员进行资质资格审查，对施工项目部主要管理人员不到岗，施工现场部分管理人员无证上岗，特种作业人员无证上岗监管不力。未认真审查施工单位组织设计和专项施工方案，未能发现屋面构架属超一定规模危险性较大分部分项工程，未编制危大工程监理实施细则。未严格执行旁站监理制度。出具不实整改报告。对于施工单位未按规定整改重大安全隐患而擅自施工的情况未及时上报有关主管部门。

4、勤业设计公司未在设计文件中注明涉及危大工程的重点部位和环节，未提出保障工程周边环境安全和工程施工安全的意见。

5、东阳市质安站虽然对该项目技术方面安全隐患监管到位，但是对检查中发现项目经理长期不在岗及备案人员和实际人员不一致问题未能有效督促整改。

五、事故性质

经调查认定，该起事故为较大生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1、楼某武，花园家居用品市场施工项目承包人，未履行安全管理职责，对施工中存在的安全隐患未采取有效措施落实整改，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年1月30日被取保候审。

2、麻某龙，花园家居用品市场项目施工总负责人（现场执行经理），对东阳市质安站、森威监理公司提出的安全隐患未认真落实整改，在没有取得监理公司同意的情况下，擅自安排混凝土浇筑施工，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候审。

3、沈某良，花园家居用品市场项目施工负责人（现场生产经理），对东阳市质安站、森威监理公司提出的安全隐患未认真落实整改，在没有取得监理公司同意的情况下，擅自安排混凝土浇筑施工，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年1月30日被取保候审。

4、陆某峰，花园家居用品市场项目施工现场安全负责人（现场安全组长），未认真履行安全监管职责，对项目部违规施工未及时阻止，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候审。

5、李某伟，花园家居用品市场项目支模架搭设负责人，在搭建支模架过程中未按行业要求进行作业，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候审。

6、王某煌，花园集团公司派驻花园家居用品市场项目负责人，未认真履行安全生产管理职责，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年1月30日被取保候审。

建议东阳市公安局依照法定职责对前期调查中发现的问题人员开展调查取证，依法立案侦查涉嫌犯罪行为，并将相关情况及时报送事故调查组备案。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

7、花园集团公司。花园集团公司在未组织专家委员会审定措施方案及相应费用的情况下，将花园家居用品市场建设项目定额工期从360天压缩至210天，压缩了41%。设置工期提前奖，引导鼓励施工单位压缩合同工期，对事故的发生负有责任，建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

8、花园建设公司以经济责任制承包方式成立花园家居用品市场施工项目部，项目部主要关键岗位人员未到岗履职，特种作业人员无证上岗，模板钢管扣件支撑作业人员未取得架子工上岗证。施工项目部未认真组织编制支模架专项方案，未能辨识出屋面构架属超一定规模危险性较大分部分项工程，未按照要求编制专项方案、组织专家认证，施工技术负责人未能认真审查专项施工方案。对东阳市质安站及监理单位下达的安全隐患整改要求未认真组织整改，在未按规定完成整改情况下擅自施工，对事故的发生负有责任。建议金华市应急管理局依法给予行政处罚，金华市住房和城乡建设局依法对其资质资格作出相应处理。

9、森威监理公司现场监理部未按规定对施工项目部、特种作业人员进行资质资格审查，对施工项目部主要管理人员不到岗，施工现场部分管理人员无证上岗，特种作业人员无证上岗监管不力。未认真审查施工单位组织设计和专项施工方案，未能发现屋面构架属超一定规模危险性较大分部分项工程，未编制危大工程监理实施细则。未严格执行旁站监理制度。出具不实整改报告。对于施工单位未按规定整改重大安全隐患而擅自施工的情况未及时上报有关主管部门，对事故的发生负有责任。建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

10、勤业设计公司。未在设计文件中注明涉及危大工程的重点部位和环节，未提出保障工程周边环境安全和工程施工安全的意见，对事故的发生负有责任。建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

11、朱某平，花园建设公司法定代表人、董事长。未依法履行施工总承包单位主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。建议金华市应急管理局依法给予行政处罚。

12、何某华，花园家居用品市场项目总监理工程师，履行现场总监理职责不到位，对事故的发生负有主要监理责任。建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

13、许某亮，花园家居用品市场项目土建专业监理工程师，未认真履行监理职责，对事故发生负有监理责任，建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

14、葛某华，花园家居用品市场项目监理员，未认真履行现场监理职责，对事故的发生负有监理责任，建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

15、许某霞、楼某辑、张某、张某阳、叶某、蒋某龙、吴某华、许某婕等人出借资格证书，建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

（三）责令企业内部处理人员

16、金某立，花园集团公司项目建设小组组长，对花园家居用品市场建设项目监督检查不到位，对事故的发生负有领导责任。

17、陈某朝，花园集团公司基建处处长，对花园家居用品市场建设项目监督检查不到位，对事故的发生负有责任。

18、蒋某成，花园建设公司主管安全生产副总经理，未依法履行施工总承包单位安全生产分管职责，对事故的发生负有分管领导责任。

19、张某明，花园建设公司总工程师，未认真履行总工程师职责，对花园家居用品市场工程的施工组织专项施工方案审批履职不到位，未发现该屋面构架属于超一定规模危险性较大分项工程，落实主管部门整改要求不力，对事故发生负有责任。

20、赵某飞，花园建设公司直属项目部工程部副经理，联系花园家居用品市场项目安全管理工作，未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有责任。

21、陈某辉，花园建设公司工程部科员，联系花园家居用品市场项目质量安全管理工作，未认真履行质量安全管理职责，对事故的发生负有责任。

责令花园集团公司按照《劳动合同法》和企业有关制度规定对以上人员作出处理并报事故调查组备案。

（四）建议给予党纪政务处理人员

22、金某垚，东阳市质安站花园家居用品市场建设项目监督员，对项目经理长期不在岗及备案人员和实际人员不一致问题未进行有效督促整改，对事故的发生负有监管责任。

23、黄某，东阳市质安站花园家居用品市场建设项目监督员，对项目经理长期不在岗及备案人员和实际人员不一致问题未进行有效督促整改，对事故的发生负有监管责任。

24、顾某卫，东阳市质安站副站长（主持工作），对下属人员未认真履行建设工程质量安全监督职责问题失察，对事故的发生负有领导责任。

25、马某进，东阳市住房和城乡建设局副局长（时任东阳市建筑业管理局副局长），对下属单位东阳市质安站未认真履行工程质量安全监管职责问题失察，对事故的发生负有领导责任。

建议东阳市依照干部管理权限对以上人员作出处理。

（五）建议约谈和作出检查的单位

1、责成花园集团公司向东阳市人民政府作出深刻的书面检查并报事故调组备案。

2、责成东阳市住房和城乡建设局向东阳市人民政府作出书面检查并报事故调组备案。

3、责成东阳市人民政府向金华市人民政府作出书面检查并报事故调组备案。

4、建议金华市安委会约谈花园集团公司法定代表人。

七、整改措施及建议

针对该起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出如下措施建议:

（一）严守法律底线，强化主体责任。

全市建筑企业和监理单位要进一步强化法律意识，严格落实主体责任，切实把安全生产主体责任落实到岗位，落实到人头。花园集团公司要深刻吸取教训，完善落实安全生产管理制度，加强对下属公司的监督和管理。严格按照法律的规定和程序办事，不违法压缩工期。花园建设公司要切实加强内部管理，将安全生产责任落到实处，不违法转包、分包工程，加强施工现场安全管理，派驻项目部管理人员要实际到岗履职。森威监理公司要严格履行现场安全监理职责，加强对施工单位的施工安全监督管理，强化对危险性较大分部分项工程的监理，严格落实施工旁站监理制度，对于监理过程中发现的安全隐患，要严格督促施工单位进行有效整改，未完成整改的坚决不予以下一步施工，并及时报告行业主管部门。

（二）强化监督管理，落实监管责任。

全市各有关部门要严格落实安全生产监管责任，加大行业监管力度，加强日常监督管理，严密组织隐患排查治理，严厉打击各类安全生产非法违法行为。建设主管部门要认真分析研究本次事故中暴露出建筑施工领域存在的问题，继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，进一步加大隐患整改治理力度，坚决打击非法违法建设行为，对在工程建设中挂靠借用资质投标、违规出借资质、非法转包、分包工程、违法施工建设等行为予以严厉查处。同时要强化安全基础管理，创新监管方式，建立健全安全生产长效机制。督促落实重大生产安全事故隐患报告制、风险管控隐患排查治理日志制及生产安全事故举一反三制度。积极推进建筑施工企业和在建工程项目安全生产标准化建设，构建 “双重预防”机制，进一步规范企业安全生产行为，夯实安全基础。

（三）强化“红线”意识，坚持依法行政。

 全市各级党委政府和领导干部要牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位。正确处理好安全生产与经济发展的关系，严守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线。深入学习贯彻中央和省委省政府关于安全生产的统一决策部署，健全完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系。党政一把手必须亲力亲为抓好安全生产这件大事，要坚持依法行政，执政为民，严格依法规范建筑市场秩序，切实优化投资和发展环境。

东阳市花园家居用品市场建设工地“1·25”较大坍塌事故调查组

2019年5月20日

公示原文：