塔机下回转部分与塔身第八节标准节连接处8个螺栓只安装了5个，东侧 4个连接螺栓只有两个螺栓有效连接， 西侧1个连接螺栓无螺母、连接失效。同时， 顶升套架与回转机构下支座四角耳板未采用销轴可靠连接。
在此工况下，起重臂由南向西旋转至 1#楼东南角处，受已建建筑物外架影响无法通过（经事故现场实地测量，该塔机中心至已建建筑物外架距离为 56.4m，实测塔吊起重臂最前端至塔吊中心点距离为 57.32m，因此塔吊回转半径大于工地现场实测距离 0.92m），受到外力作用（反向作用力），导致起重臂上仰，产生的倾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔机上部整体向后翻转倾覆。
间接原因 ：
1．塔机安装负责人赵彦雄，无塔机安装单位资质、未编制塔机安装施工专项方案、聘用无证人员驾驶塔机。
2．建设单位，在未取得国有建设用地使用权登记、规划许可、施工许可等手续的情况下， 擅自开工建设悦湖公馆项目，未进行招投标，无建筑施工企业、未委托工程监理单位监理，直接将工程发包给劳务公司，由监理人员个人对工程进行监理；拒不执行自然资源部门和住建部门责令停止建设的指令。
3．劳务公司，违法直接承揽劳务工程，替代施工企业进行管理，超资质承担塔机租赁、安装管理，对塔机安装审查把关不严、管理缺失。
4．监理工程师何天昭，在无监理单位资质的情况下承揽监理业务，聘用无监理资质人员开展工程监理，未审核塔机安装单位资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书。
3人被追究刑事责任
1、项目监理工程师何天昭，对该起事故发生负有直接监理责任，在监理工作中违反有关安全管理的规定，造成严重后果，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任；建议由庆阳市住建局依据《建设工程安全生产管理条例》 第五十八条规定，负责协调注册机构吊销其注册监理工程师注册执业证书，终身不予注册。
2、建设单位总经理、工程部负责人、 悦湖公馆项目甲方代表李小刚，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
3、劳务公司第一项目部经理，悦湖公馆项目劳务工程承包人许尔强，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
事故调查报告全文：
2019 年 11 月 20 日 10 时 06 分，庆阳聚龙房地产开发有限公司（以下简称庆阳聚龙房地产公司）开发的庆阳市西峰区悦湖公馆项目 2#楼建筑工地，发生一起塔式起重机（以下简称塔机）在安装过程中倒塌造成3人死亡的较大起重伤害事故，直接经济损失 60 万元。
事故发生后，省委省政府、市委市政府主要领导、分管领导高度重视，先后就做好应急救援、善后处置和事故调查工作做出重要批示。西峰区政府、市政府相继启动应急预案，市应急局、市住建局、西峰区政府等单位有关负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援、伤者救治、善后处置和家属安抚工作，并迅速展开事故调查。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，11 月 21 日，市政府成立了由市应急局、市住建局、市公安局、市总工会、市市场监管局、市自然资源局、市人社局、市建管局、西峰区政府相关负责人和工作人员为成员的西峰区“11·20”较大起重伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参与调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合 分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以 及事故防范措施。
2019 年 11 月 19 日上午，塔机安装负责人赵彦雄组织将 QTZ63 塔机运入悦湖公馆项目 2#楼基坑。14 时，赵彦雄雇佣曹 保平、李军峰、孙永喜 3 人进行塔机安装。22 时，塔机基础、8个标准节和套架、回转机构总承、塔帽、平衡臂和配重安装到位。
11 月 20 日 9 时 40 分，赵彦雄、曹保平、孙永喜登上塔机平台，开始塔机套架顶升准备工作。9 时 45 分，李军峰登上塔机，孙永喜在驾驶室操作塔机转动，打算将位于东南方向的起重臂向东旋转止正北方向（与标准节引进平台方向一致）。转至正东方向时，因长兴园小区三层裙楼楼顶“庆阳市职业培训学校” 广告牌阻挡，停止转动起重臂。10 时 04 分，塔机起重臂由东向南至西旋转，打算转至正北方向。10 时 06 分，当起重臂转至西侧偏南时，起重臂向上仰起，平衡臂下降。此时，在平衡臂上作业的赵彦雄、曹保平、李军峰三人急速向塔身标准节爬梯方向逃 离。10 时 06 分 30 秒，平衡臂配重块坠落与塔身发生碰撞，赵彦雄、曹保平坠落至塔机基础地面，孙永喜被夹在已变形的驾驶室内，李军峰从已倾翻的回转转盘内甩出，落在基坑东侧上沿平台。起重臂翻转 180°砸到施工现场东侧围墙外“农家骨汤饸饹面 面馆”平顶房及长兴园小区三层裙楼女儿墙，造成平顶房屋面一 块预制板塌落及长兴园小区裙楼女儿墙受损，“农家骨汤饸饹面面馆”内正在做饭的梁会英受伤。
事故发生后，陕西豪胜建筑劳务有限公司（以下简称陕西豪 胜劳务公司）安全员范永青立即拨打 120、119 救援电话，现场 正在开会的管理人员立即开展救援。随后，120、119 救援人员 到达现场开展救援，西峰区政府及应急局、公安局、消防救援等 单位人员相继到达事故现场，在西峰区政府的组织协调下开展救 援工作。市委市政府收到事故报告后，主要领导、分管领导立即 作出批示，要求应急、住建等单位赶赴现场组织救援，全力开展 伤者救治。市应急局、市住建局负责同志及时赶赴事故现场指导 救援和善后处理工作。梁会英由陕西豪胜劳务公司现场人员送往 庆阳市第一人民医院进行医治。李军锋、曹保平、赵彦雄三人先 后由 120 救护车送往庆阳市第二人民医院救治。曹保平因伤势过 重，经抢救无效死亡。赵彦雄由庆阳市第二人民医院转院到庆阳 市第一人民医院，经抢救无效死亡。孙永喜被救援人员从塔机驾 驶室内救出后送往庆阳市第二人民医院，经抢救无效死亡。李军 锋确诊为腰椎骨折，在庆阳市第二人民医院治疗。
二、事故相关单位和项目概况
（一）事故塔机基本情况
事故塔机设备型号为 QTZ63，济南圆鑫机械制造有限公司生产，出厂日期为 2011 年 11 月，所有人为施团龙，该塔机委托 庆阳中璟机械设备租赁有限公司对外租赁，由该公司实际控制人 赵彦雄负责塔机拆装和日常管理。
2019 年7 月，施团龙经人介绍与陕西豪胜劳务公司劳务队长 岳斌商议塔机租赁事宜，口头约定租赁该塔机。11 月 18 日，岳斌通知塔机进场安装。11 月 19 日，赵彦雄组织将 QTZ63 塔机 运入悦湖公馆项目 2#楼基坑并组织安装。
赵彦雄持有甘肃省住房和城乡建设厅分别于 2019 年 4 月 28 日、8 月 29 日颁发的《建筑施工特种作业操作资格证》，工种 分别为塔式起重机司机、塔式起重机安装拆卸工，证号分别是甘 M042019200024，甘 M052019200002，均在有效期内。
曹保平持有甘肃省住房和城乡建设厅分别于 2018 年 6 月 8 日、2019 年 8 月 29 日颁发的《建筑施工特种作业操作资格证》， 工种分别为塔式起重机司机、塔式起重机安装拆卸工，证号分别 是甘 M042018200053，甘 M052019200007，均在有效期内。
李军峰持有甘肃省住房和城乡建设厅于 2019 年 8 月 29 日颁 发的《建筑施工特种作业操作资格证》，工种为塔式起重机安装 拆卸工，证号是甘 M052019200005，在有效期内。
孙永喜无相关证件。
（二）事故相关单位情况
1．建设单位。庆阳聚龙房地产公司，法定代表人脱小伟， 注册资本 1000 万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为房地产开发，取得《房地产开发企业资质证书》，证书编号为甘建 房（开）6220101265，有效期 2019 年 1 月 10 日至 2022 年 1 月 9 日，资质等级为四级。
2．施工企业。悦湖公馆项目无施工企业。
3．劳务公司。陕西豪胜劳务公司，法定代表人王忠明，公 司类型为有限责任公司，经营范围为建筑劳务分包（依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），取得《建筑 业企业资质证书》，证书编号为 C1094061110073，资质类别及 等级为水暖电安装作业施工劳务不分等级、钢筋作业施工劳务一 级、抹灰作业施工劳务不分等级、混凝土作业施工劳务不分等级、 砌筑作业施工劳务一级、焊接作业施工劳务一级。取得《安全生 产许可证》，编号为（陕）JZ 安许证字[2017]011237，许可范围 为建筑施工，有效期 2017 年 10 月 9 日至 2020 年 10 月 9 日。
4．监理单位。悦湖公馆项目无监理单位。该项目由监理工 程师由何天昭（男，汉族，出生 1984 年 2 月 11 日，住址：庆城县驿马 镇熊家庙办事处 148 号，公民身份号码 622821198402113710）承担工程 监理，2014 年 12 月取得监理工程师执业资格证书，2015 年 6 月 16 日取得注册监理工程师注册执业证书，注册专业：房屋建筑 工程、市政公用工程，注册执业单位：甘肃同兴工程项目管理咨 询有限公司，2018 年 6 月 16 日办理延期手续，有效期延长至 2021 年 6 月 15 日。
5．塔机安装单位。事故塔机无安装单位。塔机安装由赵彦雄（男，汉族，出生 1985 年 1 月 28 日，住址：庆阳市西峰区董志镇胡 同赵村庄子队 66 号，公民身份号码 622801198501281618，庆阳中璟机械 设备租赁有限公司实际控制人、监事，从事塔机安装、拆卸）负责。
（三）项目建设情况
悦湖公馆项目于 2019 年 3 月 2 日动土建设，3 月 10 日前进 行表面清理，4 月 23 前进行土方开挖和临设搭建，4 月 25 日基 础旋挖钻机进场。一区为 1#、3#、5#楼和 1-3 车库、3-5 车库，5 月 2 日至 7 月 13 日进行 DDC 桩施工，7 月 5 日至 8 月 12 日进 行 CFG 桩施工，7 月 21 日至 11 月 20 日进行基础及主体施工。二区为 2#、4#、6#楼和 2-4 车库、4-6 车库、中路车库，9 月 4 日 至 11 月 20 日进行 DDC 桩施工，10 月 19 日至 11 月 14 日进行 2#、4#楼 CFG 桩施工，10 月 29 日至 11 月 20 日进行 2#、4#楼基 础及主体施工。截至事故发生当日，悦湖公馆项目一区 1#楼主体 已完成 6 层，3#楼主体已完成 13 层，5#楼主体已完成 7 层；二 区 2#楼已完成地基施工，4#楼正在进行基础钢筋绑扎，6#楼正在 进行地基基础施工。
（四）项目审批许可情况
2018 年 9 月 27 日至 10 月 10 日，庆阳聚龙房地产公司参加 国有建设用地使用权挂牌出让活动，竞得地块编号为“西峰 00128”的国有建设用地使用权，出让面积 26783.55 平方米，成 交价为人民币 4824 万元。2019 年 3 月 20 日，庆阳市自然资源 局与庆阳聚龙房地产公司签订了《国有建设用地使用权出让合同》（甘让 M 庆市（2018）07 号），2018 年 10 月 8 日缴纳的 2700 万元保证金自动转作受让地块的成交价款。截止事故发生 当日，庆阳聚龙房地产公司未缴清剩余出让金。
2019 年 6 月 11 日，庆阳市西峰区发展和改革局以《关于悦 湖公馆项目备案的证明》（区发改发〔2019〕105 号）对悦湖公 馆项目予以备案。
2019 年 6 月 17 日，庆阳市自然资源局核发《建设用地规划 许可证》（地字第 201910 号）。
2019 年 7 月 4 日，庆阳市人民防空办公室核发《防空地下 室建设规划意见书》（庆市人防规划〔2019〕012 号）。
2019 年 10 月 29 日，庆阳市自然资源局核发《建设工程规 划许可证》（建字第 2019009 号）。
2019 年 11 月 12 日，甘肃省工程设计研究院有限公司对悦 湖公馆项目的“1#楼-6#楼、幼儿园、地下车库”等项目的施工图设 计审查合格。
截止事故发生当日，悦湖公馆项目未取得国有建设用地使用 权登记证书（《不动产权证书》）和《建筑工程施工许可证》。
（五）项目前期准备、日常管理情况
2019 年 1 月 16 日，庆阳聚龙房地产公司向西峰区供电公司 提交悦湖公馆项目用电申请。经西峰区供电公司审查同意，4 月 18 日，国网庆阳供电公司与庆阳聚龙房地产公司签订《临时供 用电合同》《供用电安全协议》，并于当日开始供电。
2019 年 4 月，庆阳聚龙房地产公司与陕西豪胜劳务公司达 成劳务施工（口头）协议。4 月 20 日，陕西豪胜劳务公司组织 劳务队伍进场开始施工作业。9 月 18 日，庆阳聚龙房地产公司 与陕西豪胜劳务公司补签《建筑工程施工劳务承包合同（扩大式劳务）》。
2019 年 7 月，监理工程师何天昭与庆阳聚龙房地产公司达 成悦湖公馆项目工程监理口头协议（监理费 40 万元），随后组 织无监理资质的陈建东、薛友友、方圆圆 3 人组成项目监理部， 开展工程监理。
悦湖公馆项目在开发建设时，庆阳聚龙房地产公司安排该公 司总经理兼工程部经理李小刚（男，汉族，出生 1977 年 4 月 15 日， 住址：甘肃省镇原县临泾乡耿塬行政村尚湾自然村 45 号，公民身份号码：622827197704155135）为悦湖公馆项目甲方代表，负责项目开发管 理；总经理助理张伟负责办理悦湖公馆项目各项审批手续；郭万 利为施工总负责，负责工程质量安全管理；罗维涛为该项目安全员（未到岗履行职责），负责安全生产管理。
陕西豪胜劳务公司第一项目部经理许尔强（男，汉族，出生 1974 年 4 月 6 日，住址：四川省南江县平岗乡天井村 1 社，公民身份号 码：513056197404064915）为悦湖公馆项目劳务承包人，全面负责 劳务管理。项目经理闫清海协助许尔强进行管理。2019 年 4 月 20 日，许尔强组织劳务队伍进场施工，同时安排岳斌为劳务队 长、安全总负责，负责劳务组织管理和安全管理工作；范永青为 – 8 -安全员，负责现场安全管理。
（六）部门监管情况
悦湖公馆项目开工后，庆阳市自然资源局执法人员于 2019 年 3 月 14 日在巡查过程中，发现该项目未取得建设工程规划许 可证进行建设的违法行为，当即现场制止施工，并先后于 5 月 10 日、8 月 14 日、9 月 24 日共 3 次对庆阳聚龙房地产公司总经 理助理张伟进行约谈，责令立即停止建设，办理有关手续。庆阳 聚龙房地产公司未停止建设。
庆阳市住建局执法人员发现该项目未取得施工许可证擅自 开工，于 2019 年 5 月 6 日下发《建设行政执法责令停止建设决 定书》，责令该项目立即停止建设。该项目继续施工建设。10 月 23 日，庆阳市住建局向国网庆阳供电公司送达《关于对金江 名都 C 区等 5 个建设项目停止供电的函》（庆建函字〔2019〕 357 号），通知其停止向悦湖公馆项目供电。国网庆阳供电公司未予配合停电。
2019 年 9 月 3 日，庆阳市自然资源局向庆阳市住建局送达 《关于对西峰区工业园区污水处理及再生利用等 7 处建设项目 的告知函》，请庆阳市住建局依据相关法律法规对悦湖公馆违章 建筑进行处理。9 月 17 日，庆阳市住建局向庆阳市自然资源局 送达《关于〈庆阳市自然资源局对西峰区工业园区污水处理及再 生利用等 7 个建设项目告知函〉的复函》，答复“悦湖公馆无土 地证、工程规划许可证、未履行国土手续”，请庆阳市自然资源局依据相关法律法规对违章建筑进行处理。
事故发生当日，庆阳市住建局下发《建设行政执法责令停止 建设决定书》，责令庆阳聚龙房地产公司立即停止施工，同时再 次向国网庆阳供电公司送达《关于对悦湖公馆建设项目停止供电 的函》（庆建函字〔2019〕403 号），要求对悦湖公馆项目停止 供电。国网庆阳供电公司当日对该项目停止供电。
三、事故原因分析及事故性质认定
（一）直接原因
1．QTZ63 塔机下回转部分与塔身第八节标准节连接处8个螺栓只安装了5个，东侧 4个连接螺栓只有两个螺栓有效连接， 西侧1个连接螺栓无螺母、连接失效（见图 1、图 2）。同时， 顶升套架与回转机构下支座四角耳板未采用销轴可靠连接。在此工况下，起重臂由南向西旋转至 1#楼东南角处，受已建建筑物外架影响无法通过（经事故现场实地测量，该塔机中心至已建建筑物外架距离为 56.4m，实测塔吊起重臂最前端至塔吊中心点距离为 57.32m，因此塔吊回转半径大于工地现场实测距离 0.92m），受到外力作用（反向作用力），导致起重臂上仰，产生的倾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔机上部整体向后翻转倾覆。
2．安装负责人违章指挥，安装人员违章操作、冒险作业， 塔机司机无证违规冒险操作。
图 1 塔机倒塌总览
图 2 塔机下回转部分
1．塔机安装负责人赵彦雄，违反《建筑起重机械安全监督 管理规定》第十条规定，无塔机安装单位资质、未编制塔机安装施工专项方案、聘用无证人员驾驶塔机。
2．庆阳聚龙房地产公司，违反《中华人民共和国土地管理 法》第五十五条、《中华人民共和国城乡规划法》第三十八条、 第四十条、《中华人民共和国建筑法》第五条、第七条、第三 十一条、《建设工程质量管理条例》第七条等规定，在未取得 国有建设用地使用权登记、规划许可、施工许可等手续的情况下， 擅自开工建设悦湖公馆项目，截止事故发生时，悦湖公馆项目未取得国有建设用地使用权登记证书（《不动产权证书》）、《建 筑工程施工许可证》，属于未批先建，违法使用用土地，违法建 设施工；违反《中华人民共和国建筑法》第十九条、第三十一条等规定，未进行招投标，无建筑施工企业、未委托工程监理单位监理，直接将工程发包给劳务公司，由监理人员个人对工程进行监理；拒不执行自然资源部门和住建部门责令停止建设的指令。
3．陕西豪胜劳务公司，违反《中华人民共和国建筑法》第 十三条、《甘肃省建筑市场管理条例》第八条、《建筑业企业 资质管理规定》第三条规定，违法直接承揽劳务工程，替代施 工企业进行管理，超资质承担塔机租赁、安装管理，对塔机安装审查把关不严、管理缺失。
4．监理工程师何天昭，违反《中华人民共和国建筑法》第 三十四条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《建筑 起重机械安全监督管理规定》第二十二条规定，在无监理单位资质的情况下承揽监理业务，聘用无监理资质人员开展工程监理，未审核塔机安装单位资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书。
5．庆阳市住房和城乡建设局，对庆阳聚龙房地产公司未取 得施工许可证擅自施工的违法行为下达了《建设行政执法责令停止建设决定书》，但未按照《建筑工程施工许可管理办法》第十 二条规定，责令限期改正并处以罚款；未按照《建筑业企业资 质管理规定》第二十七条规定对悦湖公馆项目无施工企业进行 开发建设的行为依法查处；未按照《建筑起重机械安全监督管理 规定》第三条、第二十六条规定对悦湖公馆项目塔机安装实施监督管理。
6．庆阳市自然资源局，对庆阳聚龙房地产公司悦湖公馆项 目未取得土地相关手续违法使用土地的行为进行了监督检查，但 未按照《中华人民共和国土地管理法》第六十七条规定采取有 效措施制止违法行为；对悦湖公馆项目未取得《建设工程规划许 可证》进行建设的违法行为进行了约谈并责令停止建设，但未按照《中华人民共和国城乡规划法》第五十三条规定采取有效措 施制止违法行为。
7．国网庆阳供电公司，所属单位对悦湖公馆项目办理用电 报批手续时，未按照《国网甘肃省电力公司营销部关于进一步明 确业扩报装相关业务的通知》（营销〔2017〕82 号）规定审查“项 目核准备案文件、建筑规划许可证”，在悦湖公馆项目无备案文 件和建设用地、工程规划许可证的情况下予以用电审批，庆阳供 电公司对上述问题失察；未按照《中华人民共和国安全生产法》 第六十七条规定，配合住建部门及时对悦湖公馆项目停止供电。
8．庆阳市区违法占地违法工程依法集中拆除战役指挥部办 公室，对悦湖公馆项目审批手续不全擅自开工建设的行为失察。
9．西峰区董志镇政府，作为悦湖公馆建设项目责任单位， 建设项目管理职责履行不力，对该项目审批手续不全擅自开工建 设的行为失察。
10．西峰区政府，未有效履行安全生产属地管理责任，对董 志镇履行建设项目责任单位职责指导不力。
（三）事故性质
经调查认定，西峰区“11·20”较大起重伤害事故是一起生产 安全责任事故。
（一）对事故责任单位的处理建议
1．庆阳聚龙房地产公司，建议由庆阳市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对其处以五十八万元的罚款，并按照《对安全生产领域失信行为开展 联合惩戒的实施办法》，将其纳入安全生产不良记录“黑名单” 管理；建议由庆阳市住建局依据《中华人民共和国建筑法》第六 十四条、第六十九条、《建筑工程施工许可管理办法》第十二 条、《建设工程质量管理条例》第五十四条规定，责令停止施工，限期改正，处以罚款；建议由庆阳市自然资源局对其违反《中 华人民共和国土地管理法》等法律法规的行为依法予以处罚；依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十一条规定依法承担事故赔偿责任。
2．陕西豪胜劳务公司，建议由庆阳市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对其处以五十六万元的罚款，并按照《对安全生产领域失信行为开展联 合惩戒的实施办法》，将其纳入联合惩戒对象管理；建议由庆阳 市住建局依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条、《建设 工程质量管理条例》第六十条规定，责令停止违法行为，处以罚款，没收违法所得，并负责协调资质颁发机关依法降低资质等级。
3．庆阳市住房和城乡建设局，建议由市政府依据《甘肃省 安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条规 定，在全市进行通报批评并责令其作出书面检查、落实整改措施。
4. 庆阳市自然资源局，建议由市政府依据《甘肃省安全生 产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条规定，在全 市进行通报批评并责令其作出书面检查、落实整改措施。
5. 国网庆阳供电公司，建议由市政府依据《甘肃省安全生 产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条规定，责令 其作出书面检查并落实整改措施。
6. 庆阳市区违法占地违法工程依法集中拆除战役指挥部办 公室，建议由西峰区政府依据《甘肃省安全生产“党政同责、一 岗双责”制度实施细则》第二十六条规定，责令其作出书面检查。
7. 西峰区董志镇政府，建议由西峰区政府依据《甘肃省安 全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条规定， 责令其作出书面检查。
8．西峰区政府，建议由市政府依据《庆阳市安全生产约谈 制度》，对西峰区政府负责人进行告诫约谈，并责令西峰区政 府向庆阳市政府作出书面检查。
（二）对事故责任人员的处理建议
1．赵彦雄，涉嫌重大责任事故犯罪，建议由庆阳市住建局 依据《建筑施工特种作业人员管理规定》第二十九条规定，负 责协调考核发证机关撤销其持有的《建筑施工特种作业操作资格 证》；鉴于其已在事故中死亡，不予追究刑事责任。
2．孙永喜，事故直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，不予追究相关责任。
3．曹保平，事故直接责任人，建议由庆阳市住建局依据《建筑施工特种作业人员管理规定》第二十九条规定，负责协调考核发证机关撤销其持有的《建筑施工特种作业操作资格证》。
4．李军锋，事故直接责任人，建议由庆阳市住建局依据《建 筑施工特种作业人员管理规定》第二十九条规定，负责协调考核发证机关撤销其持有的《建筑施工特种作业操作资格证》。
5. 李小刚，庆阳聚龙房地产公司总经理、工程部负责人、 悦湖公馆项目甲方代表，对该起事故发生负有直接管理责任，在 悦湖公馆项目开发建设中违反有关安全管理的规定，造成严重后 果，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
6．许尔强，陕西豪胜劳务公司第一项目部经理，悦湖公馆 项目劳务工程承包人，对该起事故发生负有直接管理责任，在劳 务工程中违反有关安全管理的规定，造成严重后果，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
7. 何天昭，悦湖公馆项目监理工程师，对该起事故发生负有直接监理责任，在监理工作中违反有关安全管理的规定，造成严重后果，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任；建议由庆阳市住建局依据《建设工程安全生产管理条例》 第五十八条规定，负责协调注册机构吊销其注册监理工程师注册执业证书，终身不予注册。
8. 郭万利，庆阳聚龙房地产公司悦湖公馆项目施工总负责， 直接负责 2#、4#、6#楼的质量安全工作，对该起事故发生负有建设单位管理责任，建议由庆阳聚龙房地产公司解除与其的劳动关系。
9．张伟，庆阳聚龙房地产公司总经理助理，负责悦湖公馆 项目审批手续办理，对该起事故发生负有建设单位管理责任，建议由庆阳聚龙房地产公司解除与其的劳动关系。
10．脱小伟，庆阳聚龙房地产公司法定代表人，对该起事故 发生负有重要管理责任，建议由庆阳市应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十二条规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
11．岳斌，陕西豪胜劳务公司悦湖公馆项目劳务队长，对该 起事故发生负有管理责任，建议由陕西豪胜劳务公司解除与其的劳动关系。
12．范永青，陕西豪胜劳务公司悦湖公馆项目 2#楼现场安全员，对该起事故发生负有管理责任，建议由陕西豪胜劳务公司解 除与其的劳动关系。
13．闫清海，陕西豪胜劳务公司悦湖公馆项目经理，对该起 事故发生负有管理责任，建议由陕西豪胜劳务公司解除与其的劳动关系。
14．王忠明，陕西豪胜劳务公司法定代表人，对该起事故发生负有重要管理责任，建议由庆阳市应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十二条规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。
15．郭立夫，庆阳市散装水泥推广办公室工作人员，长期抽 调到庆阳市住建局工程建设科配合工作，对悦湖公馆项目未取得 《施工许可证》擅自开工的行为负有行业监管责任，建议由庆阳 市住建局依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条的规定， 给予政务警告处分。
16．李晋玉，庆阳市墙改工作协调领导小组办公室工作人员， 长期抽调到庆阳市住建局工程建设科配合工作，对悦湖公馆项目 未取得《施工许可证》擅自开工的行为负有行业监管责任，建议 由庆阳市住建局依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条的规 定，给予政务警告处分。
17．李强，庆阳市住建局建筑业管理科科长，对悦湖公馆项 目无施工企业的行为负有行业监管责任，建议由庆阳市住建局依 据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二 十六条规定，责令其作出书面检查并进行约谈。
18．豆小龙，庆阳市住建局总工程师，分管房屋建筑工程开 工报告（施工许可证）审查、工程质量施工安全监管，对悦湖公 馆项目未取得《施工许可证》擅自开工、无施工企业、无监理单位的行为负有行业监管领导责任，建议由庆阳市住建局依据《甘 肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条 规定，责令其作出书面检查。
19．席刚贤，庆阳市自然资源局西峰城区国土资源管理所副 所长，对庆阳聚龙房地产公司悦湖公馆项目未取得土地相关手续 违法使用土地的行为负有行业监管主要责任，建议由庆阳市自然 资源局依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条规定，给予政 务警告处分。
20．张新宁，庆阳市自然资源局西峰城区国土资源管理所所 长，对庆阳聚龙房地产公司悦湖公馆项目未取得土地相关手续违 法使用土地的行为负有行业监管重要责任，建议由庆阳市自然资 源局依据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》 第二十六条规定，责令其作出书面检查并进行约谈。
21．安小娟，庆阳市自然资源局规划监督科工作人员，对悦 湖公馆项目未取得建设工程规划许可证进行建设的行为负有行 业监管责任，建议由庆阳市自然资源局依据《公职人员政务处分 暂行规定》第六条的规定，给予政务警告处分。
22．姚建民，庆阳市自然资源局副局长，负责国有土地供应 和土地市场监督管理、城乡建设规划管理、土地供应和建设项目 批后监管，对悦湖公馆项目未取得土地、规划相关手续违法使用 土地的行为负有行业监管领导责任，建议由庆阳市自然资源局依 据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二 十六条规定，责令其作出书面检查。
23．田养忠，西峰区董志镇党委副书记，协调悦湖公馆项目 建设，对悦湖公馆项目审批手续不全擅自开工建设的行为负有属 地管理责任，建议由西峰区依据《甘肃省安全生产“党政同责、 一岗双责”制度实施细则》第二十六条规定，对其通报批评并进 行约谈。
24．袁文博，西峰区董志镇政府镇长，对悦湖公馆项目审批 手续不全擅自开工建设的行为负有属地管理领导责任，建议由西 峰区政府依据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施 细则》第二十六条规定，责令其作出书面检查。
（一）深入贯彻落实新时代安全发展的理念。
各县（区）、 各行业监管部门要深刻汲取事故教训，认真贯彻落实安全生产方 针政策和法律法规，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、 预防为主、综合治理”方针，充分认识加强安全生产工作的极端 重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全 与效益的关系，始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全 发展前提，切实维护人民群众生命财产安全。
（二）切实加强建设项目管理。
各县（区）、各行业监管部 门要加强建设项目管理，进一步规范行政审批工作，认真执行《中 华人民共和国土地法》《中华人民共和国城乡规划法》《中华人 民共和国建筑法》等法律法规，严格建设项目用地、规划、报建 等审批手续，加大执法检查力度，杜绝未批先建、违法使用土地、擅自开工建设等非法违法建设行为。自然资源部门要严格依法审 批土地出让、规划许可工作，对违反土地、规划等相关规定的行 为依法予以查处；住建部门要加强工程建设审批，对违反房地产 开发、建筑施工、建筑机械等相关规定的行为要采取有力措施予 以制止。要组织开展建筑行业打非治违专项行动，严厉打击出借 资质、转包、分包工程、违规进行施工建设等非法违法行为，规 范工程参建各方行为；城管部门要健全工作制度，加强日常巡查 监管力度，加大“两违”建筑的强拆力度、着力扩大震慑成效。
（三）认真落实企业安全生产主体责任。
各县（区）、行业 监管部门要督促建筑业企业落实安全生产主体责任，将安全生产 责任落实到岗位，落实到个人，用制度管人、管事；建设单位要 切实强化管理责任，督促施工企业、监理单位和各分包单位加强 施工现场安全管理；施工企业要健全现场安全管理体系、靠实安 全责任，定期开展安全检查和隐患排查治理，突出抓好劳务分包 单位、起重机械设备拆装等关键环节管理；监理单位要严格履行 监理职责，落实旁站监理制度，抓重点、抓关键，对在监理过程 中发现的重大隐患，要及时向建设单位和有关主管部门报告；塔 机安装、经营单位要严格按照建筑施工起重机械设备安装、使用 和拆除的有关规定，做到合法经营、规范管理、安全操作。
（四）深入开展安全教育培训。
各县（区）、各行业监管部 门要通过专题培训、网络视频培训、现场观摩学习、事故警示教 育等方式，对建筑从业人员和安全监管人员进行安全教育和培 训，保证各单位和各类人员具备安全生产知识，熟悉安全生产法 律法规和规章制度，了解事故应急处置措施。县区、行业监管部 门要加强对监管人员的教育培训，保证监管人员熟悉岗位安全职 责、执法程序，做到依法行政。施工企业要针对现场人员流动性 大的实际，严格落实“三级”安全教育制度，强化从业人员安全技 术和操作技能教育培训，注重岗前安全培训，做好施工过程安全 交底，开展经常性安全教育培训，防止因违章指挥、违章操作导 致生产安全事故发生。
西峰区“11·20”较大起重伤害事故调查组
2020 年 2 月 19 日
