一、事故概述

2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。

二、事故原因

经国务院事故调查组调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。

直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

三、相关单位及承发包情况

一）单位介绍

1.中源信诚（北京）建筑装饰有限公司（以下简称中源信诚公司）

成立于2021 年3 月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码91110109MA020N0E6X，经营范围包含施工总承包、专业承包、工程勘察、工程设计等。持有建筑施工安全生产许可证，具有防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质。

2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下简称宏玉浩祥公司）

成立于2009 年8 月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码91110106693246635P，经营范围包含住宅室内装饰装修、建设工程施工、建设工程勘察、建设工程设计等。该公司无建筑业企业资质和建筑施工安全生产许可证。

3.山东淞泰医用工程有限公司（以下简称淞泰公司）

成立于2015 年7 月。现法定代表人孙嘉政，统一社会信用代码913711023490967892，经营范围包含医疗器械销售、普通机械设备安装服务等。

二）事发医院ICU 改造工程情况

1.工程发包承包情况

2022 年12 月，长峰医院公司决定在北京长峰医院建设ICU。2023 年3 月，长峰医院公司与中源信诚公司签订ICU 改造工程施工合同,合同金额145 万元（含税），合同施工面积383 平方米。

2.净化工程及吊桥设备安装分包情况

2023 年3 月23 日，王伟峰未经长峰医院公司认可，以宏玉浩祥公司名义将北京长峰医院ICU 净化工程及吊桥设备安装分包给陈光辉。陈光辉以淞泰公司名义与宏玉浩祥公司签订合同（合同签名处为陈光辉）。淞泰公司未参与实际施工，将收取的工程款全部转至陈光辉个人账户。

陈光辉将净化工程款转给姜冬春，由姜冬春组织工人施工。

3.自流平地面施工分包情况

2023 年3 月25 日，王伟峰将自流平地面施工以包工包料形式分包给程福君并支付工程款；程福君组织工人施工。4 月17日、18 日，程福君分两次从北京硬实建筑建材科技有限公司购买环氧树脂底涂材料共12 组。

四、通知原文

新华社北京10月25日电 2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明火灾事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，加强安全管理，彻底排查各种风险隐患，坚决防范遏制重大安全事故发生。李强总理等领导同志作出重要批示，对善后处置、事故调查、专项整治等工作提出明确要求。北京市立即组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。应急管理部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局等部门立即调度部署，并派工作组赶赴现场指导应急处置工作。

4月21日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作，国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组，在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
事故调查组查明，事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

调查查清事故暴露的主要问题是医院主体责任严重不落实，施工单位违规动火交叉作业，地方党委政府防范化解重大风险意识薄弱，医疗卫生机构行政审批和安全管理短板明显，建设工程安全监督管理存在漏洞，消防安全风险防控网不严密等。

事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。
针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：防范化解重大风险意识薄弱，医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格，建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞，消防监督检查和专项整治不深入，初期应急处置能力不足。同时，提出五项整改和防范措施建议：切实扛起防范化解重大风险政治责任，着力补齐医疗卫生机构安全管理短板，坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞，全面织牢织密消防安全风险防控网，加快提升基层一线应急处置能力和水平。

通知原文：https://www.mem.gov.cn/xw/bndt/202310/t20231025_466750.shtml

五、事故报告

五、报告全文