膨胀螺栓惹祸了……常熟万达广场车库冷却水管道坍塌事故调查报告

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直接原因

膨胀螺栓选用和安装错误导致3 号支吊架强度不足，致使空调冷却水管道坍塌，砸中一辆正在驶入停车场的汽车和位于管道下方的“传奇赛道”洗车店，导致汽车内2名乘客和洗车店1名员工共3人死亡。

间接原因

1.江苏启安建设工程有限公司提供了支吊架膨胀螺栓计算书，但计算书上无企业相关人员签字，未经监理单位审核同意，未报施工总包单位，未经设计单位审定；计算书认为支吊架应采用直径为12mm 的膨胀螺栓，事故管段实际采用直径为10.8mm的膨胀螺栓（根据《通风与空调工程施工规范》规定，当管径大于300mm 时，应采用直径为20mm的膨胀螺栓，冷却管道直径实际为700mm）；未经设计单位书面同意，擅自将支吊架钢面板上的2个膨胀螺栓头（共6个膨胀螺栓）切割至与钢板面齐平；另有2个螺栓未与大梁作有效连接。

2.上海建浩工程顾问有限公司，对施工方计算书未按照规定进行审核；未发现使用的支吊架螺栓违反规范要求。未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规的规定，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为。

3.中国建筑上海设计研究院有限公司在《设计说明》中对支吊架的间距、抗震和应用图集仅提出原则性的要求，未对专业分包单位提出当冷却管道管径（冷却管道直径实际为700mm）超出图集适用范围时的具体计算要求，违反了相关规定。

4.常熟万达投资有限公司违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》的规定，直接指定暖通工程施工分包单位。

5.中国建筑工程第二工程局未将建设单位直接指定暖通工程施工分包单位的情况，报告当地住建部门。履行总包义务不到位，未对暖通工程施工单位实施统一管理。

6.常熟市住建局对下属的质监站、建管处履行的质量监督、市场管理等日常监督管理督促不够，相关监管信息未能形成共享互通机制，致使监管不够全面、及时、有效。

7.常熟市住建局质监站作为房屋建筑工程的质量监督部门，对工程实体质量和工程施工、监理单位的工程质量行为监督不到位。虽然先后进行了15次质量抽检，但工作不够全面细致，未对暖通工程管道实施检查；未能发现暖通工程项目经理、项目负责人长期不在岗情况；发现项目负责安装的专业监理不到场的情况，未采取有力措施跟进处置。

8.常熟市住建局建管处在检查中发现常熟万达广场工程存在分包未备案的问题后，发放《整改通知书》要求整改，施工单位书面回复整改到位但实际未完成，对此没有及时跟进查验；在监理专项检查中，发现了监理人员未到岗问题，进行了扣分处理，但是对于之后监理人员到岗情况没有再次的跟踪检查，工作未形成闭环。

建议追究刑事责任的人员

1.黄灵，江苏启安建设工程有限公司项目实际现场负责人（项目经理）。无担任该项目经理的相应资质；在现场施工中未配备专门的质量员，技术负责人（或技术员）；未按照规定对C区暖通工程制作施工方案；未对施工质量进行监督，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.郁忠华，江苏启安建设工程有限公司项目施工员。在无深化设计图纸和施工方案的情况下对常熟万达C区暖通工程进行施工；在施工过程中自己无相应资质和能力的情况下制作计算书致膨胀螺栓计算结果错误；在现场监管过程中未发现坍塌事故支架膨胀螺栓的两个螺栓头被切除，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3.顾翔，上海建浩工程顾问有限公司项目总监。安排该项目四位专职监理均为挂证（人不到岗），施工现场无专职监理；常熟万达C 区暖通工程安排现场监理仲济春代替专职监理徐建刚履行专职监理职责并冒充徐建刚签字；在常熟万达C区暖通工程无深化施工方案的情况下同意其施工；在施工过程中违反相关规定，对仲济春微信提交的施工方计算书未按照规定进行审核，建议司法机关依法追究其刑事责任。

4.仲济春，上海建浩工程顾问有限公司项目备案现场监理员。代替专职监理徐建刚履行专职监理职责并冒充徐建刚签字；在常熟万达C区暖通工程无深化施工方案的情况下同意启安集团七分公司施工；在施工过程中违反相关规定，对启安施工员郁忠华微信提交的计算书未按规定进行审核；对工程材料未按照规定进行验收，在现场监管和验收过程中未发现坍塌事故支架膨胀螺栓的两个螺栓头被切除，建议司法机关依法追究其刑事责任。

建议给予行政处罚的单位和人员

1.江苏启安建设工程有限公司，提供了支吊架膨胀螺栓计算书，但计算书上无企业相关人员签字，未经监理单位审核同意，未报施工总包单位，未经设计单位审定；计算书认为支吊架应采用直径为12mm的膨胀螺栓，事故管段实际采用直径为10.8mm的膨胀螺栓，远低于《通风与空调工程施工规范》的规定；未经设计单位书面同意，擅自将支吊架钢面板上的2个膨胀螺栓头（共6个膨胀螺栓）切割至与钢板面齐平；另有2个螺栓未与大梁作有效连接，对事故的发生负有责任。建议苏州市安监局按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款的规定，对其处五十万元以上七十万元以下的罚款。违反了《建设工程质量管理条例》第二十八条规定，建议住建部门按照《建设工程质量管理条例》第六十四条及第七十三条规定，依法对该单位实施行政处罚；对项目负责人黄灵处以企业罚款数额百分之十罚款。

2.殷炜东，江苏启安建设工程有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.上海建浩工程顾问有限公司，未对专业分包单位提供的支吊架计算书进行审核；未发现使用的支吊架螺栓违反规范要求。未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规的规定，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为，对事故的发生负有责任。建议苏州市安监局按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款的规定，对其处五十万元以上七十万元以下的罚款。违反了《建设工程质量管理条例》第三十六、第三十八条规定，建议住建部门按照《建设工程质量管理条例》第六十七条及第七十三条规定，依法对该单位实施行政处罚；对总监理工程师顾翔处以企业罚款数额百分之十罚款。

4.中国建筑上海设计研究院有限公司，在《设计说明》中对支吊架的间距、抗震和应用图集仅提出原则性的要求，未对专业分包单位提出当冷却管道管径（冷却管道直径实际为700mm）超出图集适用范围时的具体计算要求。违反了《建设工程质量管理条例》第二十三条及《建设工程勘察设计管理条例》第三十条规定，建议住建部门对设计单位的不良行为记入信用档案。

5.常熟万达投资有限公司，违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》的规定，直接指定暖通工程施工分包单位，按照《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第五条规定属违法发包行为，建议住建部门依据《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第十五条要求，将常熟万达投资有限公司的不良行为记入信用档案。

6.中国建筑工程第二工程局未将建设单位直接指定暖通工程施工分包单位的情况，报告当地住建部门。履行总包义务不到位，未对暖通工程施工单位实施统一管理。不符合《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第十二条要求，建议住建部门对中国建筑工程第二工程局的不良行为记入信用档案。

建议给予党纪、政务处分和问责的组织和人员

鉴于常熟市接连发生包括常熟市万达广场地下停车场冷却水管道“5·6”较大坍塌事故在内的多起安全生产事故，常熟市委、市政府向苏州市委市政府作出了深刻书面检查，苏州市李亚平市长对常熟市周勤第市长进行了提醒谈话。此外，鉴于此次事故，对常熟市住建局和钱建平等6人予以问责，其中纪律处分2人，政务处分1人，诫勉谈话2人，提醒谈话1人。具体如下：

1. 建议常熟市住建局党组向常熟市委、市政府作出深刻书面检查。

2. 杨燕，男，中共党员，常熟市住建局副局长，分管建管处、质监站，对常熟万达广场的抽查、巡查工作重视不够，监督举措不够有力，工作不够细致，工作职责履行不到位，负有领导责任。建议给予其党内警告处分。

3 .朱新贤，男，中共党员，常熟市质监站质监四科科长，作为常熟万达广场工程质量监管部门负责人员，监管不严，没有仔细核对在场监理人员身份是否与备案监理一致，没有认真督促科室人员履行安装质监职责，工作履职不到位。建议给予其党内警告处分。

4. 杨栋彪，男，群众，常熟市质监站质监四科水电安装质监员，对常熟万达广场工程的检查工作不够细致，巡查不足，发现专业监理不在场的情况未及时督促整改，对于分包项目负责人到场情况没有进行检查，致使暖通工程长期处于项目负责人不在岗的情况施工，工作职责履行不到位。建议给予其政务警告处分。

5. 黄忆，男，中共党员，常熟市住建局质监站站长，作为常熟万达广场工程质量监管部门主要负责人，监管不严，没有仔细核对在场监理人员身份是否与备案监理一致，没有认真督促质监站工作人员开展抽查、巡查工作，工作职责履行不到位。建议对其进行诫勉谈话。

6. 黄宏，男，中共党员，常熟市建管处建筑管理科科长，在检查中发现常熟万达广场工程存在分包未备案的问题后，只是发放整改通知书一告了之，没有及时跟进督促整改，工作未形成闭环，在监理专项检查中，发现了监理人员未到岗问题，只是进行了扣分处理，但是对于之后监理人员到岗情况没有再次的跟踪检查，责任履行不到位。建议对其进行诫勉谈话。

7.钱建平，男，中共党员，常熟市住建局局长，作为行业主管部门主要负责人，对质量监督、市场管理等日常监督管理不到位，负有领导责任。建议对其进行提醒谈话。